What's the best approach for a patient with atopic dermatitis unresponsive to topical corticosteroids or calcineurin inhibitors?

Manejo de la Dermatitis Atópica Refractaria a Tratamientos Tópicos

Para pacientes con dermatitis atópica refractaria a corticosteroides tópicos o inhibidores de calcineurina, se recomienda fuertemente el uso de terapias biológicas como dupilumab o tralokinumab, o inhibidores de JAK como abrocitinib, baricitinib y upadacitinib como tratamiento sistémico de primera línea. 1

Evaluación antes de iniciar terapia sistémica

Antes de considerar un tratamiento sistémico, es importante:

1. Confirmar que el tratamiento tópico ha sido optimizado:

   • Verificar adherencia al tratamiento
   • Comprobar técnica de aplicación correcta
   • Asegurar uso adecuado de emolientes (al menos dos veces al día)
   • Descartar infección secundaria

2. Evaluar la gravedad de la enfermedad:

   • Extensión de las lesiones
   • Intensidad de los síntomas (especialmente prurito)
   • Impacto en la calidad de vida
   • Alteraciones del sueño

3. Considerar factores desencadenantes no controlados:

   • Alérgenos
   • Irritantes
   • Estrés
   • Cambios de temperatura o humedad

Opciones de tratamiento sistémico

Primera línea: Terapias biológicas e inhibidores de JAK

1. Biológicos:

   • Dupilumab: Anticuerpo monoclonal contra receptor IL-4. Dosis inicial de 600 mg (dos inyecciones de 300 mg), seguido de 300 mg cada 2 semanas 2
   • Tralokinumab: Anticuerpo monoclonal contra IL-13

2. Inhibidores de JAK orales:

   • Abrocitinib
   • Baricitinib
   • Upadacitinib

Estas terapias tienen recomendación fuerte según las guías más recientes de la Academia Americana de Dermatología (2024) 1.

Segunda línea: Inmunosupresores convencionales

Con recomendación condicional según las guías de la AAD 1:

1. Ciclosporina: Eficaz a corto plazo, pero con limitaciones por efectos adversos renales e hipertensión
2. Metotrexato: Opción de menor costo, requiere monitorización hepática y hematológica
3. Azatioprina: Eficaz pero con mayor riesgo de mielosupresión
4. Micofenolato de mofetilo: Perfil de seguridad favorable pero menor evidencia

Fototerapia

• Recomendación condicional para UVB de banda estrecha 1
• Considerar antes de inmunosupresores en adultos
• No recomendada en niños menores de 12 años 1

Consideraciones importantes

• Evitar corticosteroides sistémicos: Hay recomendación en contra de su uso a largo plazo debido a su desfavorable perfil riesgo-beneficio 1
• Terapia combinada: Los tratamientos sistémicos pueden usarse junto con terapias tópicas para optimizar resultados
• Monitorización: Seguimiento regular para evaluar eficacia y detectar efectos adversos
• Educación del paciente: Fundamental para mejorar adherencia y resultados

Algoritmo de tratamiento para dermatitis atópica refractaria

1. Optimizar terapia tópica:

   • Corticosteroides de potencia adecuada
   • Inhibidores de calcineurina para áreas sensibles
   • Terapia proactiva (aplicación 2-3 veces por semana en áreas previamente afectadas)
   • Baños con hipoclorito de sodio diluido si hay colonización bacteriana

2. Si no hay respuesta adecuada, considerar fototerapia (UVB de banda estrecha)

3. Si persiste refractaria o la fototerapia no es viable:

   • Primera opción: Dupilumab o tralokinumab (biológicos) o inhibidores de JAK orales
   • Segunda opción: Ciclosporina, metotrexato, azatioprina o micofenolato

4. Monitorización continua de eficacia y seguridad, ajustando tratamiento según respuesta

La elección entre las diferentes opciones sistémicas debe basarse en comorbilidades del paciente, perfil de seguridad, disponibilidad y costo, priorizando siempre las terapias con mejor evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo 1.