Abordaje y Tratamiento de la Toxoplasmosis en Pacientes con VIH
El tratamiento de elección para la toxoplasmosis en pacientes con VIH es la combinación de pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina, que debe administrarse durante 6 semanas en la fase aguda, seguido de terapia supresiva de por vida para prevenir recaídas. 1
Diagnóstico
Evaluación Inicial
- Realizar prueba serológica para anticuerpos IgG contra Toxoplasma gondii al momento del diagnóstico de VIH 1
- Considerar toxoplasmosis cerebral en pacientes con:
- Conteo de CD4+ <100 células/μL
- Serología positiva para Toxoplasma
- Síntomas neurológicos (fiebre, cefalea, déficit motor) 2
Estudios de Imagen
- La resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada 1
- Hallazgos característicos: lesiones múltiples, bilaterales, con realce en anillo, especialmente en ganglios basales y unión corticomedular 1
Confirmación Diagnóstica
- El diagnóstico presuntivo se basa en:
- Síntomas clínicos
- Evidencia serológica de infección
- Lesiones ocupantes de espacio en estudios de imagen 1
- La biopsia cerebral está indicada cuando:
- Hay deterioro neurológico temprano a pesar del tratamiento empírico
- No hay respuesta a la terapia anti-Toxoplasma después de 10-14 días 1
Tratamiento de la Fase Aguda
Régimen de Primera Línea
- Pirimetamina: dosis de carga de 2 mg/kg/día por 3 días, seguido de 1 mg/kg/día 1
- Sulfadiazina: 25-50 mg/kg cada 6 horas (4 veces al día) 1
- Leucovorina (ácido folínico): 10-25 mg/día para minimizar la toxicidad hematológica de la pirimetamina 1
- Duración: 6 semanas, asumiendo mejoría clínica y radiológica 1
Régimen Alternativo (para pacientes con alergia a sulfonamidas)
- Pirimetamina (misma dosis) + leucovorina
- Clindamicina: 5-7,5 mg/kg vía oral 4 veces al día (máximo 600 mg/dosis) 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Hemograma completo semanal mientras el paciente esté con pirimetamina diaria 1
- Monitoreo mensual cuando se reduce la frecuencia de dosificación 1
- Evaluación de respuesta clínica y radiológica después de 6 semanas 1
Terapia de Mantenimiento (Profilaxis Secundaria)
Indicación
- Todos los pacientes que han tenido toxoplasmosis deben recibir terapia supresiva de por vida para prevenir recaídas 1
Régimen de Elección
- Pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina (altamente efectivo) 1
- Este régimen también proporciona protección contra neumonía por Pneumocystis jirovecii 1
Régimen Alternativo
- Pirimetamina + clindamicina (para pacientes que no toleran sulfamidas) 1
- Nota: Este régimen no protege contra neumonía por Pneumocystis jirovecii 1
Profilaxis Primaria
Indicaciones
- Pacientes seropositivos para Toxoplasma con CD4+ <100 células/μL 1
- Pacientes seronegativos para Toxoplasma deben ser reevaluados cuando su conteo de CD4+ cae por debajo de 100 células/μL 1
Régimen de Elección
- Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) en dosis para profilaxis de PCP 1
- Este régimen también proporciona protección contra toxoplasmosis 1
Régimen Alternativo
- Dapsona + pirimetamina para pacientes que no toleran TMP-SMZ 1
Consideraciones Especiales
Embarazo
- TMP-SMZ puede administrarse para profilaxis 1
- Los regímenes que contienen pirimetamina pueden diferirse hasta después del embarazo debido al riesgo teratogénico 1
- Para profilaxis contra recurrencia de toxoplasmosis cerebral, la mayoría de los médicos favorecen la terapia de por vida para la madre 1
- Las mujeres embarazadas con VIH que tienen evidencia de infección primaria por Toxoplasma o toxoplasmosis activa deben ser evaluadas en consulta con especialistas 1
Población Pediátrica
- TMP-SMZ administrado para profilaxis de PCP también proporciona profilaxis contra toxoplasmosis 1
- Niños mayores de 12 meses que califican para profilaxis de PCP y reciben un agente diferente a TMP-SMZ deben tener pruebas serológicas para anticuerpos contra Toxoplasma 1
Efectos Adversos de los Medicamentos
- Pirimetamina: supresión de médula ósea (neutropenia, anemia, trombocitopenia), erupción cutánea, náuseas 3
- Sulfadiazina: erupción, fiebre, leucopenia, hepatitis, síntomas gastrointestinales, cristaluria 1
- Clindamicina: fiebre, erupción, síntomas gastrointestinales (incluyendo colitis pseudomembranosa), hepatotoxicidad 1
Prevención de la Exposición
- Evitar carne cruda o poco cocida, especialmente cerdo, cordero o venado 1
- Lavar las manos después de contacto con carne cruda, jardinería o contacto con tierra 1
- Lavar frutas y verduras antes de consumirlas crudas 1
- Si el paciente tiene un gato, la caja de arena debe cambiarse diariamente, preferiblemente por una persona VIH-negativa y no embarazada 1
La toxoplasmosis en pacientes con VIH representa una infección oportunista grave que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.