TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
En una emergencia hipertensiva, se requiere la admisión a una unidad de cuidados intensivos para monitorización continua de la presión arterial y daño a órganos diana, con administración parenteral de agentes antihipertensivos apropiados. 1
Diferenciación entre Emergencia y Urgencia Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
- Definida como elevación severa de PA (>180/120 mmHg) con evidencia de daño agudo a órganos diana
- Mortalidad a 1 año >79% si no se trata 1
- Requiere reducción inmediata de PA para prevenir mayor daño orgánico
- Ejemplos: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo de miocardio, edema pulmonar, angina inestable, disección aórtica, falla renal aguda, eclampsia
Urgencia Hipertensiva
- Elevación severa de PA sin daño agudo a órganos diana
- No requiere hospitalización ni reducción inmediata de PA
- Tratamiento mediante reinstauración o intensificación de terapia antihipertensiva oral
Objetivos de Reducción de Presión Arterial
Para condiciones específicas (disección aórtica, preeclampsia/eclampsia severa, crisis de feocromocitoma):
- Reducir PAS a menos de 140 mmHg durante la primera hora
- En disección aórtica, reducir a menos de 120 mmHg 1
Para pacientes sin condiciones específicas:
- Reducir PAS no más del 25% en la primera hora
- Luego, si está estable, reducir a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas
- Posteriormente, reducir cautelosamente a valores normales durante las siguientes 24-48 horas 1
Tratamiento Farmacológico Intravenoso para Emergencias Hipertensivas
Bloqueadores de Canales de Calcio - Dihidropiridinas
- Nicardipina: Inicial 5 mg/h, aumentando cada 5 min por 2.5 mg/h hasta máximo 15 mg/h
- Clevidipina: Inicial 1-2 mg/h, duplicando cada 90 segundos hasta acercarse a PA objetivo 1
Vasodilatadores Dependientes de Óxido Nítrico
- Nitroprusiato de sodio: Inicial 0.3-0.5 mcg/kg/min, incrementos de 0.5 mcg/kg/min
- Precaución: toxicidad por cianuro con uso prolongado 1
- Monitorización arterial recomendada para prevenir caídas excesivas de PA
- Nitroglicerina: Inicial 5 mcg/min, incrementos de 5 mcg/min cada 3-5 min hasta máximo 20 mcg/min
- Usar solo en síndrome coronario agudo y/o edema pulmonar agudo 1
Bloqueadores Adrenérgicos
- Labetalol: Inicial 0.3-1.0 mg/kg (máximo 20 mg) en inyección IV lenta cada 10 min o infusión de 0.4-1.0 mg/kg/h
- Esmolol: Dosis de carga 500-1000 mcg/kg/min durante 1 min seguido por infusión de 50 mcg/kg/min
- Útil especialmente en disección aórtica combinado con vasodilatadores 3
Consideraciones Especiales por Tipo de Emergencia Hipertensiva
| Presentación Clínica | Objetivo de PA | Tratamiento de Primera Línea | Alternativa |
|---|---|---|---|
| Hipertensión maligna con/sin microangiopatía trombótica | Reducir PAM 20-25% | Labetalol | Nitroprusiato, Nicardipina |
| Encefalopatía hipertensiva | Inmediato, reducir PAM 20-25% | Labetalol | Nitroprusiato, Nicardipina |
| ACV isquémico agudo y PA >220/120 mmHg | 1 hora, reducir PAM 15% | Labetalol | Nitroprusiato, Nicardipina |
| ACV hemorrágico agudo y PAS >180 mmHg | Inmediato, PAS 130-180 mmHg | Labetalol | Nicardipina |
| Evento coronario agudo | Inmediato, PAS <140 mmHg | Nitroglicerina | Labetalol |
| Edema pulmonar cardiogénico | Inmediato, PAS <140 mmHg | Nitroprusiato o Nitroglicerina (con diurético) | Labetalol |
| Disección aórtica aguda | Inmediato, PAS <120 mmHg y FC <60 lpm | Esmolol + Nitroprusiato o Nitroglicerina | Labetalol, Nicardipina |
Precauciones y Contraindicaciones
- Evitar reducción excesiva de PA que pueda precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria 1, 3
- No usar nifedipina de acción corta en el tratamiento inicial de crisis hipertensivas 1
- Evitar hidralazina como agente de primera línea debido a respuesta impredecible y acción prolongada 4, 5
- Usar nitroprusiato con precaución debido a su potencial toxicidad 4, 5
Monitorización
- Monitorización continua de PA, ECG, gasto urinario y estado neurológico 3
- Evaluar frecuentemente el estado neurológico
- Monitorización invasiva de PA en casos seleccionados
Transición a Terapia Oral
- Una vez estabilizado el paciente, iniciar transición a medicación oral
- Si se usará nicardipina oral, administrar la primera dosis 1 hora antes de discontinuar la infusión 2
La elección del agente específico debe basarse en la presentación clínica, comorbilidades y el tipo de daño a órgano diana presente, siguiendo las recomendaciones específicas para cada situación particular.