Manejo de Pancreatitis Aguda en Pacientes Pediátricos
El manejo de la pancreatitis aguda en pacientes pediátricos debe centrarse en la reanimación temprana con líquidos, nutrición enteral precoz y control adecuado del dolor, con monitorización continua de signos vitales en casos moderados a severos. 1, 2
Etiología en Pacientes Pediátricos
Las causas más comunes de pancreatitis aguda en pacientes pediátricos incluyen:
- Enfermedad biliar (cálculos biliares)
- Medicamentos/toxinas
- Idiopática (hasta un tercio de los casos)
- Traumatismos
- Anomalías congénitas del páncreas
- Enfermedades metabólicas 2
Evaluación Diagnóstica
Laboratorio
- Lipasa sérica (más específica que amilasa)
- Amilasa sérica
- Recuento elevado de glóbulos blancos
- Proteína C-reactiva (>150 mg/L a las 48 horas es indicador de severidad)
- Procalcitonina (marcador sensible para infección pancreática) 1
Estudios de Imagen
- Ultrasonido abdominal (primera línea para detectar colelitiasis)
- Tomografía computarizada con contraste IV (no rutinaria, selectiva según características clínicas)
- Resonancia magnética
- Ultrasonido endoscópico (EUS) 1
Clasificación de Severidad
La pancreatitis aguda se clasifica en:
- Leve: Sin falla orgánica ni complicaciones locales o sistémicas
- Moderadamente severa: Falla orgánica transitoria (<48 horas) o complicaciones locales
- Severa: Falla orgánica persistente (>48 horas) 1
Algoritmo de Manejo
1. Pancreatitis Aguda Leve
- Dieta regular según tolerancia
- Control del dolor con medicamentos orales
- Monitorización rutinaria de signos vitales 1
2. Pancreatitis Aguda Moderadamente Severa
- Nutrición enteral (oral, nasogástrica o nasoyeyunal)
- Analgésicos intravenosos
- Líquidos IV para mantener hidratación
- Monitorización de hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina
- Monitorización continua de signos vitales 1
3. Pancreatitis Aguda Severa
- Manejo en UCI/UCIP con monitorización completa y soporte de sistemas
- Nutrición enteral (preferentemente nasoyeyunal)
- Analgésicos IV con enfoque multimodal
- Reanimación temprana con líquidos
- Soporte ventilatorio si es necesario 1
Reanimación con Líquidos
- Tipo de líquido: Cristaloides isotónicos, preferentemente Lactato de Ringer
- Administración inicial: Bolo de 10 ml/kg en pacientes hipovolémicos, seguido de 1,5 ml/kg/hora
- Ajuste: Según reevaluación frecuente del estado hemodinámico
- Monitorización: Hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina y lactato como marcadores de volemia y perfusión tisular 1, 3, 4
Control del Dolor
- Enfoque multimodal
- Evitar AINES en caso de lesión renal aguda
- Analgesia epidural como alternativa o complemento a la analgesia intravenosa
- Analgesia controlada por el paciente (PCA) cuando sea apropiado
- Dilaudid es preferible sobre morfina o fentanilo en pacientes no intubados 1, 3
Nutrición
- Pancreatitis leve: Alimentación oral temprana con dieta normal "a demanda"
- Pancreatitis moderada-severa: Nutrición enteral por sonda nasoyeyunal si la vía oral no es tolerada
- Evitar ayuno prolongado ya que afecta negativamente la recuperación
- La nutrición parenteral total debe evitarse, pero puede considerarse nutrición parenteral parcial para alcanzar requerimientos calóricos y proteicos si la vía enteral no es completamente tolerada 1, 3
Antibióticos
- No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda
- Los antibióticos están indicados solo para tratar infecciones confirmadas
- En caso de necrosis pancreática infectada, considerar:
- Meropenem 1 g c/6h por infusión extendida o continua (primera línea)
- En pacientes con sospecha de bacterias multirresistentes: Imipenem/cilastatina-relebactam 1,25 g c/6h 1
Manejo de Complicaciones
Pancreatitis Biliar
- CPRE urgente (dentro de 24 horas) en pacientes con colangitis concomitante
- CPRE temprana (dentro de 72 horas) en aquellos con alta sospecha de cálculo persistente en el conducto biliar común 1
Necrosis Pancreática
- La necrosis estéril generalmente no requiere tratamiento
- Intervenciones quirúrgicas deben posponerse al menos 4 semanas después del inicio de la enfermedad
- Enfoque escalonado: drenaje percutáneo como primera línea de tratamiento para necrosis infectada, seguido de técnicas mínimamente invasivas 1, 3
Seguimiento
- Aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan diabetes o prediabetes después de un episodio de pancreatitis aguda
- Implementar estrategias para prevenir recurrencias:
- Colecistectomía laparoscópica durante la hospitalización para pancreatitis biliar leve
- Abstinencia de alcohol en pancreatitis alcohólica
- Optimización del control de glucosa en diabetes 3
Consideraciones Especiales en Pediatría
- La pancreatitis aguda pediátrica puede variar significativamente de la enfermedad en adultos
- Hasta un tercio de los pacientes pediátricos pueden tener enfermedad moderada o severa o progresar a pancreatitis recurrente o crónica
- Las complicaciones sistémicas y locales, incluyendo SIRS, necrosis y colecciones de líquido, pueden ocurrir en hasta un tercio de los pacientes 2
El manejo adecuado y oportuno de la pancreatitis aguda en pacientes pediátricos es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición.