What are the recommendations for perioperative pain management in orthopedic surgeries?

Recomendaciones Perioperatorias de Manejo Analgésico en Cirugías Ortopédicas

El régimen analgésico para cirugías ortopédicas debe incluir una combinación de paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o inhibidores selectivos de la COX-2 administrados preoperatoria o intraoperatoriamente y continuados en el postoperatorio, con opioides reservados como analgésicos de rescate. 1

Estrategia Multimodal Básica

Analgésicos Sistémicos

• Primera línea:

  • Paracetamol: Administración preoperatoria o intraoperatoria y continuación postoperatoria
  • AINEs o inhibidores selectivos de la COX-2 (como naproxeno): Administración preoperatoria o intraoperatoria y continuación postoperatoria 1, 2
  • Dexametasona intravenosa: Dosis única intraoperatoria de 8-10 mg (beneficios analgésicos y antieméticos) 1

• Analgésicos de rescate:

  • Opioides: Reservados exclusivamente para el dolor de breakthrough en el período postoperatorio 1
  • Opioides fuertes IV para dolor de alta intensidad y opioides débiles para dolor de intensidad moderada a baja 3

Técnicas Regionales

Según el tipo de cirugía ortopédica:

Para Artroplastia Total de Cadera:

• Recomendado:

  • Bloqueo del nervio fascia ilíaca de inyección única 1
  • Analgesia por infiltración local (LIA) de inyección única 1

• Opcional:

  • Morfina intratecal 0,1 mg (si el paciente recibió anestesia espinal para la cirugía) 1

• No recomendado:

  • Analgesia epidural (los efectos adversos superan los beneficios) 1
  • Bloqueo del nervio femoral o bloqueo del plexo lumbar (los efectos adversos superan los beneficios) 1
  • Gabapentinoides (pueden causar sedación, visión borrosa y mareos) 1

Para Artroplastia Total de Rodilla:

• Primera línea:

  • Bloqueo del nervio femoral (BNF) como técnica anestésica regional primaria 3

• Alternativa (cuando BNF está contraindicado o no disponible):

  • Analgesia por infiltración local (LIA) 3

• No recomendado:

  • Inyección intraarticular de AINEs, neostigmina, clonidina o corticosteroides 3
  • Combinación de bloqueos de nervio femoral y ciático 3
  • Infusión continua de LIA (evidencia inconsistente y riesgo de infección) 3
  • Analgesia epidural (mayor riesgo de eventos adversos graves) 3

Consideraciones Especiales

Evaluación Preoperatoria del Dolor

• Identificar pacientes vulnerables al dolor con riesgo de desarrollar dolor postoperatorio severo y/o dolor crónico post-quirúrgico 1
• Evaluar factores de riesgo:
  • Dolor preoperatorio (incluso lejos del sitio quirúrgico)
  • Consumo prolongado de opioides
  • Factores quirúrgicos (toracotomía, cirugía mamaria, esternotomía)
  • Factores psicológicos (ansiedad, depresión) 1
• Utilizar la escala APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) para medir ansiedad y/o necesidad de información durante el período preoperatorio 1

Prevención del Daño Relacionado con Opioides

• Evitar la dependencia de puntuaciones de dolor unidimensionales para guiar la prescripción y titulación de opioides 1
• Asesorar a los pacientes sobre almacenamiento seguro y eliminación de opioides no utilizados 1
• Identificar pacientes con alto riesgo de depresión respiratoria relacionada con opioides:
  • Pacientes mayores de 70 años
  • Primera vez con opiáceos
  • Obesidad mórbida (IMC > 35)
  • Enfermedad respiratoria o apnea obstructiva del sueño
  • Insuficiencia hepática o renal 1

Consideraciones Anestésicas

• Se recomienda anestesia espinal o general para cirugías ortopédicas mayores 1
• Para pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, el uso de analgesia epidural es razonable para disminuir la incidencia de eventos cardíacos perioperatorios 1
• Para pacientes con fractura de cadera en espera de reparación quirúrgica, se puede considerar analgesia epidural para disminuir la incidencia de eventos cardíacos preoperatorios 1

Monitorización Postoperatoria

• Monitorización reforzada (incluida oximetría de pulso) para pacientes con alto riesgo de depresión respiratoria relacionada con opioides 1
• Identificar signos tempranos de dolor neuropático (usando escala DN4) o signos de ansiedad o depresión como factores de riesgo para dolor crónico post-quirúrgico 1

Técnicas Complementarias

• Técnicas de enfriamiento y compresión para el manejo del dolor 3
• Ejercicio y educación preoperatorios 1

La implementación de estas recomendaciones debe considerar las características individuales del paciente, el tipo específico de cirugía ortopédica y los recursos disponibles en cada centro hospitalario.