What is the recommended imaging protocol and treatment for suspected toxoplasmosis, particularly in immunocompromised patients?

Resonancia Magnética en Toxoplasmosis

La resonancia magnética (RM) es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en pacientes inmunocomprometidos debido a su mayor sensibilidad para detectar lesiones características, especialmente en los ganglios basales y la unión corticomedular.

Hallazgos característicos en RM

• Signos patognomónicos:

  • Signo del objetivo excéntrico (eccentric target sign): Lesión con realce anular y un nódulo mural excéntrico en secuencias T1 con contraste 1, 2
  • Signo del objetivo concéntrico (concentric target sign): Lesión con anillos alternantes de señal alta y baja en secuencias T2/FLAIR 1, 3
  • Ambos signos pueden presentarse simultáneamente en el mismo paciente 4

• Características adicionales:

  • Lesiones múltiples, bilaterales
  • Predilección por ganglios basales y unión corticomedular
  • Realce en anillo tras la administración de contraste
  • Edema perilesional variable

Protocolo de imagen recomendado

1. Secuencias básicas:

   • T1 sin y con contraste (para detectar el signo del objetivo excéntrico)
   • T2/FLAIR (para detectar el signo del objetivo concéntrico)
   • Difusión (DWI) y ADC (para diferenciar de abscesos)
   • Secuencias de susceptibilidad (SWI/GRE) para detectar hemorragias

2. Consideraciones especiales:

   • En pacientes con VIH, realizar RM cerebral completa aunque no presenten síntomas neurológicos focales 5
   • La RM debe realizarse lo antes posible en todos los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de encefalitis 5

Diagnóstico diferencial por imagen

• Linfoma primario del SNC
• Metástasis cerebrales
• Abscesos bacterianos
• Tuberculomas
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML)

Abordaje diagnóstico completo

1. Evaluación serológica:

   • Pruebas de anticuerpos IgG e IgM contra Toxoplasma gondii 6
   • En pacientes con VIH, la serología negativa no excluye el diagnóstico 5

2. Estudios de LCR:

   • PCR para Toxoplasma gondii
   • En pacientes inmunocomprometidos, el LCR puede ser acelular a pesar de la infección 5

3. Consideraciones para biopsia cerebral:

   • Indicada cuando hay deterioro neurológico temprano a pesar del tratamiento empírico
   • Necesaria si no hay respuesta al tratamiento después de 10-14 días 5
   • Considerar biopsia temprana en pacientes con neoplasias hematológicas y lesiones cerebrales 7

Tratamiento

El tratamiento de elección para toxoplasmosis cerebral es la combinación de:

• Pirimetamina: dosis de carga de 2 mg/kg/día durante 2-3 días, seguida de 1 mg/kg/día durante 2-6 meses 5, 6
• Sulfadiazina: 50 mg/kg dos veces al día 5, 6
• Ácido folínico (leucovorina): 10-25 mg/día para minimizar la toxicidad hematológica de la pirimetamina 6, 8

En pacientes con VIH, el tratamiento debe prolongarse durante al menos 21 días y reevaluarse con PCR en LCR; se debe considerar tratamiento oral a largo plazo hasta que el recuento de CD4 sea >200 células/μL 5.

Seguimiento por imagen

• Evaluación de respuesta clínica y radiológica después de 6 semanas de tratamiento 6
• En casos de toxoplasmosis congénita, realizar evaluación con RM o TC al nacimiento para detectar hidrocefalia o calcificaciones 5

Precauciones y consideraciones especiales

• Monitorizar recuento sanguíneo completo semanalmente durante el tratamiento con pirimetamina 6, 8
• La pirimetamina está contraindicada en el primer trimestre del embarazo por sus efectos teratogénicos 8
• En pacientes con convulsiones, comenzar con dosis bajas de pirimetamina para evitar toxicidad neurológica 8

La detección temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la toxoplasmosis cerebral en pacientes inmunocomprometidos.