What is the treatment for severe hypertension?

Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa

El tratamiento de la hipertensión arterial severa debe comenzar con la combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) con un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o un diurético tiazídico/tiazídico-símil, preferiblemente en una combinación de dosis fija en un solo comprimido. 1

Evaluación Inicial

• Confirmar la presión arterial elevada con mediciones en consultorio (promedio de lecturas) y, cuando sea posible, con monitoreo ambulatorio o domiciliario
• Distinguir entre urgencia hipertensiva (PA elevada sin daño agudo de órganos diana) y emergencia hipertensiva (PA elevada con daño agudo de órganos diana) 2
• Evaluar factores de riesgo cardiovascular y daño a órganos diana

Algoritmo de Tratamiento

Para Hipertensión Severa No Complicada (≥140/90 mmHg sin daño agudo a órganos)

1. Primera línea: Iniciar con terapia combinada

   • Pacientes no negros: IECA/ARA II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético tiazídico/tiazídico-símil 1
   • Pacientes negros: ARA II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético tiazídico/tiazídico-símil 1

2. Si no se logra control:

   • Aumentar a dosis completa de los medicamentos iniciales 1
   • Luego añadir el tercer agente (completar la triple terapia con IECA/ARA II + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico/tiazídico-símil) 1

3. Si persiste sin control:

   • Añadir espironolactona 1
   • Si la espironolactona no es tolerada o está contraindicada, considerar eplerenona, doxazosina, clonidina o betabloqueador 1

Para Emergencia Hipertensiva (PA elevada con daño agudo a órganos)

1. Tratamiento inmediato:

   • Labetalol IV (20-80 mg en bolo cada 10 minutos o infusión de 0.5-2 mg/min) 2
   • Alternativas: nicardipina o nitroprusiato según la presentación clínica 2

2. Objetivos de reducción:

   • Reducir la presión arterial media en 20-25% en la primera hora 2
   • Luego reducción gradual a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 horas 2
   • Evitar reducciones bruscas que puedan comprometer la perfusión cerebral 2

Metas de Tratamiento

• Meta general: PA <130/80 mmHg 1
• Pacientes mayores (≥65 años): Individualizar según fragilidad, con meta de PAS <130 mmHg 1
• Reducción mínima: Disminuir la PA al menos 20/10 mmHg 1
• Tiempo para lograr control: Idealmente dentro de 3 meses 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes ancianos (≥80 años) o frágiles: Considerar monoterapia inicial y titulación más lenta 1
• Pacientes con hipotensión ortostática sintomática: Requieren titulación más lenta 1
• Pacientes con alto riesgo cardiovascular: Iniciar tratamiento farmacológico inmediatamente junto con cambios en el estilo de vida 1
• Pacientes con riesgo bajo-moderado: Considerar un período de 3-6 meses de intervención en el estilo de vida antes de iniciar farmacoterapia 1

Puntos Clave y Precauciones

• Evitar combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II) 1
• Preferir combinaciones de dosis fija en un solo comprimido para mejorar la adherencia 1
• No usar nifedipina de liberación inmediata por riesgo de descensos bruscos de presión arterial 2
• Monitorizar la función renal y electrolitos, especialmente al usar IECA/ARA II y diuréticos
• Verificar la adherencia al tratamiento antes de añadir más medicamentos 1
• En emergencias hipertensivas, evitar reducciones excesivamente rápidas de la presión arterial para prevenir isquemia cerebral, renal o coronaria 2

La evidencia demuestra que el control adecuado de la presión arterial reduce significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, siendo la reducción de eventos cerebrovasculares el beneficio más consistente 3, 4.