Modalidad de diálisis en paciente con accidente cerebrovascular hemorrágico después de 48 horas
La hemodiálisis intermitente (HDI) es la modalidad de diálisis preferida para pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico después de 48 horas del evento, ya que se asocia con menor mortalidad en comparación con la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) 1.
Fundamento de la recomendación
La elección de la modalidad de diálisis en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico (ACVH) es crucial para optimizar los resultados clínicos. La evidencia más reciente y de mayor calidad indica que:
- Los pacientes con enfermedad renal terminal que recibieron hemodiálisis intermitente después de un accidente cerebrovascular mostraron un riesgo de mortalidad significativamente menor en comparación con aquellos que recibieron terapia de reemplazo renal continua (HR=1.28, IC 95% 1.25-1.32) 1.
- Esta diferencia en mortalidad persistió incluso cuando se analizaron solo pacientes en unidades de cuidados intensivos y se controlaron factores de riesgo adicionales (HR=1.32, IC 95% 1.27-1.37) 1.
Consideraciones temporales
Las guías de manejo de accidente cerebrovascular indican que después de 48 horas del evento hemorrágico:
- El riesgo de resangrado disminuye significativamente 2.
- Se pueden iniciar intervenciones terapéuticas con mayor seguridad, incluyendo la movilización y otros procedimientos 2.
- La estabilidad hemodinámica suele ser mayor, lo que favorece la tolerancia a la hemodiálisis intermitente 2.
Algoritmo de decisión para la modalidad de diálisis
Después de 48 horas del ACVH:
- Verificar estabilidad del hematoma mediante neuroimagen de control 2
- Evaluar estabilidad hemodinámica del paciente
Si el paciente está hemodinámicamente estable:
Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica:
- Considerar TRRC solo temporalmente hasta lograr estabilidad
- Transición a HDI tan pronto como sea posible
Consideraciones adicionales:
- Evitar anticoagulación durante la diálisis si es posible
- Si es necesaria, preferir heparina no fraccionada a dosis mínimas efectivas
- Monitorizar temperatura cada 4 horas y tratar temperaturas >37.5°C 2
Precauciones específicas durante la diálisis
- Mantener monitorización neurológica estrecha durante las sesiones de diálisis
- Evitar cambios bruscos en la osmolaridad sérica que puedan afectar la presión intracraneal
- Posicionar la cabecera de la cama a 30° para pacientes con riesgo de aumento de presión intracraneal 2
- Evitar episodios de hipotensión durante la diálisis que puedan comprometer la perfusión cerebral
Factores de riesgo a considerar
Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas debido a:
- Disfunción plaquetaria
- Trombocitopenia
- Uso de heparina durante la hemodiálisis
- Uso de anticoagulantes para riesgo tromboembólico 3
La hemodiálisis intermitente después de 48 horas del evento hemorrágico ofrece un mejor perfil de seguridad y eficacia en comparación con la terapia continua, siempre que se realice con las precauciones adecuadas y monitorización estrecha.