Manejo de la Trombosis Venosa de Rama Retiniana
El manejo de la trombosis venosa de rama retiniana (BRVO) debe centrarse en el tratamiento del edema macular secundario mediante inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF como aflibercept, junto con la identificación y control de factores de riesgo cardiovascular subyacentes. 1, 2
Evaluación inicial y diagnóstico
Evaluación oftalmológica inmediata para confirmar el diagnóstico mediante:
- Examen de fondo de ojo
- Tomografía de coherencia óptica (OCT) para evaluar el edema macular
- Angiografía con fluoresceína para evaluar la perfusión retiniana 2
Derivación urgente al servicio de urgencias afiliado a un centro de ictus certificado, ya que la BRVO se considera un equivalente de accidente cerebrovascular 2, 1
- Incluir una nota de derivación indicando "AIT ocular" o "Ictus ocular"
- Informar al paciente sobre el riesgo de ictus y la importancia de la evaluación inmediata
Evaluación sistémica
Evaluación cardiovascular completa para identificar factores de riesgo:
- Hipertensión arterial (presente en 48% de los casos de RVO)
- Hiperlipidemia (presente en 20% de los casos)
- Diabetes mellitus (presente en 5% de los casos) 2
- Evaluación de arterias carótidas
Pruebas de laboratorio:
- Hemograma completo
- Perfil de coagulación
- Perfil lipídico
- VSG y PCR (especialmente para descartar arteritis de células gigantes en pacientes mayores de 50 años) 1
Estudios de imagen:
- Resonancia magnética cerebral con imágenes ponderadas en difusión
- Estudios vasculares (ecografía carotídea, angiografía por TC o RM) 1
Tratamiento del edema macular secundario a BRVO
Primera línea: Agentes anti-VEGF intravítreos
Aflibercept (Eylea) 2 mg cada 4 semanas durante las primeras 5 inyecciones, seguido de 2 mg cada 8 semanas 3
Alternativas de anti-VEGF: ranibizumab o bevacizumab (según disponibilidad y cobertura de seguro)
Segunda línea: Corticosteroides intravítreos
- Considerar en pacientes que no responden adecuadamente a anti-VEGF o tienen contraindicaciones
- Mayor riesgo de efectos secundarios como cataratas y elevación de la presión intraocular 2
Tercera línea: Fotocoagulación con láser
- Considerar en casos de edema macular persistente a pesar del tratamiento con anti-VEGF
- El estudio SCORE demostró que aproximadamente un tercio de los ojos tratados con láser ganaron ≥15 letras después de 1 año 2
Manejo de complicaciones
Neovascularización retiniana o del disco óptico
- Fotocoagulación panretiniana con láser
- Considerar terapia combinada con anti-VEGF 1
Hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional
- Evaluación para posible vitrectomía
Prevención secundaria
- Terapia antiagregante plaquetaria (aspirina) iniciada sin demora 1
- Control agresivo de factores de riesgo cardiovascular:
- Optimización del control de la hipertensión arterial
- Tratamiento de la hiperlipidemia con estatinas
- Control de la diabetes mellitus 2
Seguimiento
- Evaluación oftalmológica cada 4-6 semanas durante los primeros 6 meses
- Monitorización de la agudeza visual, OCT para evaluar el edema macular
- Vigilancia para detectar neovascularización retiniana o del disco óptico
- Seguimiento neurológico dentro de las 2 semanas posteriores al alta para revisar las pruebas obtenidas y promover la prevención secundaria óptima del ictus 2
Consideraciones especiales
- La BRVO es la oclusión venosa retiniana más común, tres veces más frecuente que la oclusión de la vena central de la retina 4
- El riesgo de ictus es máximo en los primeros 7 días después del inicio de los síntomas visuales 1
- Los pacientes con BRVO tienen mayor riesgo de desarrollar oclusión venosa retiniana en el ojo contralateral y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular e ictus 2
El manejo oportuno y multidisciplinario de la BRVO es fundamental para preservar la visión y prevenir complicaciones sistémicas graves como el ictus.