Trombocitopenia grave como contraindicación para procedimientos electivos
La trombocitopenia grave (recuento plaquetario <50 × 10^9/L) generalmente no es una contraindicación absoluta para procedimientos electivos, pero requiere una evaluación individualizada del riesgo de sangrado según el tipo de procedimiento y la severidad de la trombocitopenia. 1
Umbrales plaquetarios recomendados según tipo de procedimiento
Las guías actuales establecen diferentes umbrales plaquetarios según el riesgo de sangrado del procedimiento:
Procedimientos de bajo riesgo:
- Catéter venoso central: 20 × 10^9/L
- Paracentesis/toracocentesis: No requiere corrección rutinaria 1
- Procedimientos endoscópicos diagnósticos: No requiere corrección rutinaria 2
Procedimientos de riesgo intermedio:
- Punción lumbar: 40 × 10^9/L 1
- Traqueostomía percutánea: 50 × 10^9/L 1
- Biopsia hepática percutánea: 50 × 10^9/L (considerar vía transyugular si recuento inferior) 1
- Cirugía mayor: 50 × 10^9/L 1
Procedimientos de alto riesgo:
- Inserción o retirada de catéter epidural: 80 × 10^9/L 1
- Neurocirugía u oftalmología del segmento posterior: 100 × 10^9/L 1
- Pacientes con traumatismo múltiple, lesión cerebral traumática o hemorragia intracerebral espontánea: 100 × 10^9/L 1
Consideraciones importantes
Evidencia limitada: Es importante destacar que estos umbrales no se basan en evidencia de alta calidad, sino en opiniones de expertos y práctica clínica 1.
Diferencias entre sociedades médicas: La Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) recomienda un enfoque más conservador, sugiriendo que es razonable realizar procedimientos sin corregir rutinariamente el recuento plaquetario, incluso en pacientes con cirrosis 1.
Riesgo de sangrado: Los pacientes con recuentos plaquetarios entre 20-50 × 10^9/L pueden presentar manifestaciones cutáneas leves como petequias, púrpura o equimosis. El riesgo de sangrado grave aumenta significativamente cuando el recuento es <10 × 10^9/L 3.
Estudios en poblaciones específicas: En pacientes con trombocitopenia hematológica crónica, el riesgo de sangrado post-procedimiento es significativamente mayor cuando el recuento plaquetario es <50 × 10^9/L 4.
Opciones de manejo
Si se requiere aumentar el recuento plaquetario antes de un procedimiento:
Transfusión de plaquetas: Indicada para sangrado activo o cuando el recuento es <10 × 10^9/L, además del tratamiento de las condiciones causales subyacentes 3.
Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA): En pacientes con cirrosis y trombocitopenia, la AGA sugiere no usar rutinariamente TPO-RA para profilaxis de sangrado 1.
DDAVP (desmopresina): Un ensayo controlado aleatorizado mostró tasas de sangrado postprocedimiento equivalentes comparado con transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado en pacientes con cirrosis 1.
Advertencias y precauciones
La trombocitopenia grave aumenta el riesgo de sangrado, pero los productos sanguíneos conllevan riesgos como reacciones transfusionales y aloinmunización 1.
En pacientes con trombocitopenia hematológica crónica, aproximadamente el 60% de los eventos de sangrado se observan dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento endoscópico 4.
Las recomendaciones deben adaptarse según factores como la causa de la trombocitopenia, comorbilidades, medicamentos concomitantes y la urgencia del procedimiento.
La decisión final debe equilibrar el riesgo de sangrado del procedimiento específico contra los riesgos potenciales de las intervenciones para aumentar el recuento plaquetario, considerando siempre la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente.