Efeitos Semelhantes à Embriaguez Alcoólica em Idosos com Polifarmácia Serotonérgica e Anticolinérgica
A combinação de citalopram, sertralina, clorfeniramina e orfenadrina pode causar sintomas muito semelhantes à embriaguez alcoólica em idosos devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas ao envelhecimento, aumentando significativamente o risco de síndrome serotonérgica e efeitos anticolinérgicos.
Mecanismos que exacerbam estes efeitos em idosos:
1. Alterações farmacocinéticas no idoso:
- Metabolismo hepático reduzido: Diminuição da atividade do citocromo P450, especialmente importante para o metabolismo dos ISRSs (citalopram e sertralina) 1
- Função renal diminuída: Reduz a eliminação dos medicamentos e seus metabólitos
- Aumento da gordura corporal: Maior volume de distribuição para medicamentos lipossolúveis, prolongando sua meia-vida
- Redução da albumina sérica: Aumenta a fração livre (ativa) dos medicamentos que se ligam fortemente às proteínas plasmáticas, como a sertralina 1
2. Interações medicamentosas potencializadas:
Risco de síndrome serotonérgica:
- A combinação de dois ISRSs (citalopram e sertralina) aumenta drasticamente o risco de síndrome serotonérgica 2
- A clorfeniramina, além de seus efeitos anti-histamínicos, também possui propriedades de inibição da recaptação de serotonina, potencializando ainda mais este risco 3
- Sintomas incluem:
- Alterações do estado mental (confusão, agitação)
- Hiperatividade neuromuscular (tremores, rigidez)
- Instabilidade autonômica (taquicardia, hipertensão)
- Em casos avançados: febre, convulsões, arritmias e inconsciência 2
Efeitos anticolinérgicos cumulativos:
- A orfenadrina (relaxante muscular) possui fortes efeitos anticolinérgicos
- A clorfeniramina também apresenta efeitos anticolinérgicos significativos
- Idosos são particularmente sensíveis aos efeitos anticolinérgicos centrais 2
- Manifestações incluem:
- Confusão mental
- Desorientação
- Alucinações
- Delírios
- Comprometimento cognitivo agudo
3. Sensibilidade aumentada do SNC no idoso:
- Barreira hematoencefálica mais permeável
- Redução de neurotransmissores e receptores
- Maior sensibilidade aos efeitos sedativos e psicoativos 2
4. Interação com álcool:
- Mesmo pequenas quantidades de álcool podem desencadear reações graves quando combinadas com esta polifarmácia 4, 5
- O álcool pode diminuir a depuração da serotonina extracelular no cérebro e/ou aumentar os níveis de medicamentos serotonérgicos 4
Manifestações clínicas desta combinação em idosos:
- Alterações cognitivas: Confusão, desorientação, comprometimento da memória
- Alterações comportamentais: Desinibição, agitação, comportamento imprevisível
- Alterações motoras: Ataxia, disartria, tremores
- Alterações autonômicas: Hipotensão postural, taquicardia, sudorese
- Intoxicação patológica: Reações desproporcionais mesmo com doses terapêuticas 5
Recomendações para manejo:
- Evitar esta combinação medicamentosa em idosos sempre que possível
- Se necessário uso de antidepressivo, optar por monoterapia com dose reduzida (iniciar com 50% da dose adulta) 2
- Preferir antidepressivos com menor potencial de interação, como citalopram/escitalopram 2
- Evitar completamente o consumo de álcool durante o tratamento 4, 5
- Monitorar regularmente sinais de toxicidade, especialmente nas primeiras semanas de tratamento
- Educar pacientes e cuidadores sobre os sintomas de alerta que requerem atenção médica imediata
Conclusão:
A combinação de citalopram, sertralina, clorfeniramina e orfenadrina representa um risco significativo para idosos devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas à idade. Os efeitos serotonérgicos e anticolinérgicos cumulativos podem produzir sintomas muito semelhantes à embriaguez alcoólica, mesmo sem o consumo de álcool. Esta combinação deve ser evitada sempre que possível, e quando necessária, requer monitoramento rigoroso e educação do paciente e cuidadores.