Criterios Mayores del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Los criterios mayores para el diagnóstico de SDRA según la definición de Berlín incluyen: inicio agudo dentro de una semana de una causa conocida, hipoxemia arterial con PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg con PEEP mínimo de 5 cmH2O, opacidades bilaterales en radiografía de tórax, y edema pulmonar no explicado completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. 1, 2
Criterios diagnósticos detallados
Temporalidad
- Inicio dentro de 1 semana de una causa clínica conocida o empeoramiento de síntomas respiratorios 1
Hipoxemia
Radiología
- Opacidades bilaterales en radiografía de tórax o tomografía computarizada
- Estas opacidades no deben ser explicadas completamente por derrames, colapso pulmonar o nódulos 1
Origen del edema
- Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos
- Requiere evaluación objetiva (ecocardiografía) para excluir edema hidrostático si no hay factor de riesgo presente 1
Fisiopatología y hallazgos patológicos
El SDRA se caracteriza por:
- Daño alveolar difuso como hallazgo patológico principal 1
- Infiltración de leucocitos, activación inmune local y lesión endotelial y epitelial alveolar 1
- Aumento de la permeabilidad vascular pulmonar 1
- Edema pulmonar agudo y pérdida de tejido pulmonar aireado 1
La evolución patológica del SDRA se divide en tres fases:
- Fase exudativa temprana (días 1-5): edema intersticial, edema alveolar proteináceo, hemorragia y depósito de fibrina 1
- Fase fibroproliferativa (días 6-10): resolución del edema alveolar, membranas hialinas menos prominentes, infiltrado mononuclear 1
- Fase fibrótica (después de 10 días): proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno 1
Implicaciones clínicas y manejo
La clasificación de severidad del SDRA tiene implicaciones directas para el manejo:
| Severidad | PaO2/FiO2 | Enfoque de manejo |
|---|---|---|
| Leve | 201-300 | • Ventilación protectora pulmonar • PEEP >5 cmH2O |
| Moderado | 101-200 | • Ventilación protectora pulmonar • Estrategia de PEEP más alta • Considerar corticosteroides • Considerar bloqueadores neuromusculares |
| Severo | ≤100 | • Ventilación protectora pulmonar • Estrategia de PEEP más alta • Posición prona >12h/día • Bloqueadores neuromusculares • Considerar VV-ECMO en pacientes seleccionados • Corticosteroides [2] |
Consideraciones importantes
- La mortalidad intrahospitalaria para pacientes con SDRA severo oscila entre 46% y 60% 3
- El reconocimiento temprano es crucial para implementar estrategias de ventilación protectora pulmonar 2
- La presión meseta debe mantenerse <30 cmH2O y la presión de conducción (driving pressure) <15 cmH2O 2
- La posición prona por >12 horas al día reduce significativamente la mortalidad en SDRA severo 2
- El manejo conservador de fluidos después de la reanimación inicial mejora los resultados 2
Errores comunes a evitar
- No reconocer el SDRA tempranamente, lo que retrasa la implementación de estrategias de ventilación protectora
- Usar volúmenes corrientes excesivos (>8 ml/kg de peso corporal predicho)
- No monitorizar la presión meseta y la presión de conducción
- Duración insuficiente de la posición prona en casos severos
- Sobrecarga de líquidos después de la estabilización inicial
- Retraso en considerar terapias de rescate en casos refractarios 2
La identificación temprana y la aplicación de los criterios diagnósticos de Berlín son fundamentales para iniciar el manejo adecuado del SDRA y mejorar los resultados en términos de morbimortalidad y calidad de vida.