Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una forma grave de insuficiencia respiratoria caracterizada por inflamación pulmonar difusa, edema pulmonar no cardiogénico y pérdida de tejido pulmonar aireado, con una mortalidad que permanece alrededor del 30-40% 1.
Definición y Criterios Diagnósticos
El SDRA se diagnostica según los criterios de Berlín, que incluyen:
- Inicio agudo dentro de una semana de una causa conocida
- Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax
- Edema pulmonar no explicado completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos
- Deterioro de la oxigenación con PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg con PEEP mínimo de 5 cmH₂O 2
Clasificación de Gravedad
La gravedad del SDRA se clasifica según el grado de hipoxemia:
| Gravedad | PaO₂/FiO₂ | Mortalidad asociada |
|---|---|---|
| Leve | 201-300 mmHg | Menor |
| Moderado | 101-200 mmHg | Intermedia |
| Severo | ≤100 mmHg | Alta |
Esta clasificación es crucial para determinar el enfoque terapéutico y predecir el pronóstico 2.
Fisiopatología
El SDRA se caracteriza por:
- Daño alveolar difuso con infiltración de leucocitos
- Activación inmune local
- Lesión endotelial y epitelial alveolar
- Aumento de la permeabilidad vascular pulmonar
- Edema pulmonar agudo
- Pérdida de tejido pulmonar aireado 1
La evolución patológica del SDRA puede dividirse en tres fases:
- Fase exudativa (días 1-5)
- Fase fibroproliferativa (días 6-10)
- Fase fibrótica (después de 10 días) 2
Etiología
El SDRA puede ser desencadenado por múltiples causas, que se pueden clasificar como:
- Pulmonares (directas): neumonía, aspiración, contusión pulmonar, inhalación de tóxicos
- Extrapulmonares (indirectas): sepsis, trauma grave, pancreatitis aguda, transfusiones masivas, shock 1, 3
La sepsis es una de las causas más comunes, representando aproximadamente el 40% de los casos de SDRA 1.
Estrategias de Tratamiento
Ventilación Mecánica Protectora
- Volúmenes corrientes bajos: 4-8 ml/kg de peso corporal predicho
- Presión meseta ≤ 30 cmH₂O
- Presión de conducción (driving pressure) < 15 cmH₂O 1, 2
Estrategias Adicionales
- PEEP: Mínimo 5 cmH₂O para todos los pacientes con SDRA; estrategias de PEEP más altas para SDRA moderado a severo
- Posición prona: Recomendada para SDRA severo durante >12 horas/día
- Bloqueantes neuromusculares: Considerar en etapas tempranas del SDRA severo
- Corticosteroides: Considerar en pacientes con SDRA
- ECMO venovenoso: Considerar en pacientes seleccionados con SDRA severo 1, 2
Manejo de Líquidos
- Implementar una estrategia conservadora de líquidos después de la reanimación inicial 2
Pronóstico
La mortalidad del SDRA sigue siendo elevada, alrededor del 30-40%. Los factores que afectan el pronóstico incluyen:
- Edad
- Gravedad de la enfermedad
- Causa de la lesión pulmonar
- Presencia de fallo multiorgánico
- Condiciones comórbidas preexistentes 1
La puntuación de lesión pulmonar (LIS) puede utilizarse para evaluar la gravedad y predecir el pronóstico. Una puntuación inicial de LIS >3.5 se correlaciona con una tasa de supervivencia del 18%, mientras que una puntuación <1.1 corresponde a una tasa de supervivencia del 66% 1.
Consideraciones Especiales
El SDRA presenta una gran heterogeneidad en su presentación, lo que ha llevado a la búsqueda de enfoques de medicina de precisión basados en fenotipos específicos para mejorar los resultados del tratamiento 1, 4.
La mortalidad en el SDRA se debe con mayor frecuencia a sepsis no resuelta o fallo multiorgánico, más que a insuficiencia respiratoria progresiva 1.