Tratamiento para neumonías según la IDSA
El tratamiento recomendado por la IDSA para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) varía según la gravedad y el entorno de atención, siendo fundamental la terapia combinada con un beta-lactámico más un macrólido para pacientes hospitalizados y una fluoroquinolona respiratoria o un macrólido para pacientes ambulatorios sin comorbilidades. 1
Tratamiento ambulatorio
Pacientes sin comorbilidades:
- Primera opción:
- Amoxicilina 1 g tres veces al día (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1
- Macrólido (azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg diarios; o claritromicina 500 mg dos veces al día) solo en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos es <25% (recomendación condicional, evidencia moderada) 1
- Alternativa:
- Doxiciclina 100 mg dos veces al día (recomendación condicional, evidencia baja) 1
Pacientes con comorbilidades (enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal crónica; diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; asplenia):
- Terapia combinada:
- Amoxicilina/clavulanato (500/125 mg tres veces al día, 875/125 mg dos veces al día o 2000/125 mg dos veces al día) o una cefalosporina (cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día); Y
- Un macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina 1
- Monoterapia:
- Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg diarios, moxifloxacino 400 mg diarios o gemifloxacino 320 mg diarios) 1
Tratamiento hospitalario
Pacientes en sala general (no UCI):
- Primera opción:
- Fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte, evidencia nivel I) 1
- Alternativa:
Pacientes en UCI:
- Beta-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) más azitromicina o una fluoroquinolona 1
- Para infección por Pseudomonas: beta-lactámico antipneumocócico y antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) más ciprofloxacino/levofloxacino o el beta-lactámico más un aminoglucósido y azitromicina 1
- Para SARM adquirido en la comunidad: añadir vancomicina o linezolid 1
Duración del tratamiento
- Mínimo 5 días (evidencia nivel I) 1
- El paciente debe estar afebril durante 48-72 horas y no tener más de un signo de inestabilidad clínica asociada a NAC antes de suspender el tratamiento 1
Consideraciones importantes
- La primera dosis de antibiótico debe administrarse mientras el paciente aún está en urgencias 1
- Cambiar de terapia intravenosa a oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, mejorando clínicamente y pueda ingerir medicamentos 1
- En áreas con alta tasa (>25%) de infección por S. pneumoniae con alto nivel de resistencia a macrólidos, considerar el uso de agentes alternativos para cualquier paciente 1
- Las fluoroquinolonas nuevas deben limitarse a adultos que han fracasado con otros regímenes, son alérgicos a agentes alternativos o tienen infección documentada con neumococos altamente resistentes 2
Precauciones
- La resistencia a múltiples fármacos en bacterias causantes de NAC es un problema creciente 3
- Los regímenes que contienen azitromicina se han asociado con las tasas más bajas de falta de respuesta 3
- La doxiciclina ha demostrado ser una alternativa eficaz y económica al levofloxacino en el tratamiento empírico de la NAC en salas médicas generales 4
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible y ajustarse según los resultados microbiológicos cuando estén disponibles para optimizar la terapia y reducir el riesgo de resistencia antimicrobiana.