Directrices para la Administración de Agua Libre Intravenosa
La administración de agua libre intravenosa debe realizarse con extrema precaución y solo en situaciones específicas como hipernatremia, ya que aumenta significativamente el riesgo de hiponatremia y sus complicaciones neurológicas potencialmente graves. 1
Indicaciones para Agua Libre Intravenosa
El agua libre intravenosa (agua estéril) está indicada principalmente en:
- Corrección de hipernatremia cuando la vía enteral no es posible 2
- Pacientes con defectos significativos de concentración renal como diabetes insípida nefrogénica 1
- Pacientes con diarrea voluminosa o quemaduras graves que requieren reposición de pérdidas de agua libre 1
Consideraciones de Seguridad
Riesgos principales:
- Hiponatremia iatrogénica (complicación potencialmente mortal)
- Encefalopatía hiponatrémica
- Daño neurológico permanente o muerte
Precauciones de administración:
- Nunca administrar agua estéril por vía periférica (causa hemólisis)
- Administrar exclusivamente por vía venosa central
- Monitorizar estrechamente los niveles de sodio sérico
- Calcular cuidadosamente la velocidad de infusión
Alternativas más seguras
En la mayoría de los casos, se recomienda:
- Utilizar soluciones isotónicas (como NaCl 0,9%) para la terapia de mantenimiento 1, 3
- Restringir el volumen de líquidos en pacientes con riesgo de secreción inadecuada de ADH 1
- En pediatría, limitar el volumen al 65-80% del calculado por la fórmula de Holliday-Segar en pacientes con riesgo de SIADH 1, 3
- En pacientes con estados edematosos (insuficiencia cardíaca, renal o hepática), restringir al 50-60% del volumen calculado 1, 3
Protocolo para administración de agua libre IV (cuando está indicada)
Calcular el déficit de agua libre:
- Déficit de agua = Agua corporal total × [(Na+ actual/Na+ deseado) - 1]
Determinar la velocidad de corrección:
- No exceder 9 mmol/L de aumento en sodio en 24 horas 1
- Monitorizar sodio sérico cada 2-4 horas inicialmente
Vía de administración:
- Exclusivamente por vía venosa central
- Nunca administrar por vía periférica
Monitorización:
- Electrolitos séricos frecuentes
- Estado neurológico
- Balance hídrico estricto
Poblaciones de alto riesgo para hiponatremia
Estos pacientes requieren especial precaución con cualquier tipo de fluido hipotónico:
- Niños y adolescentes 1
- Mujeres premenopáusicas 4
- Pacientes postoperatorios 1, 4
- Pacientes con lesiones o infecciones cerebrales 1, 4
- Pacientes con enfermedad pulmonar o hipoxemia 4
- Pacientes con insuficiencia cardíaca, hepática o renal 1
- Pacientes que reciben ciertos medicamentos (desmopresina, antiepilépticos, ciclofosfamida) 1
Manejo de hiponatremia iatrogénica
Si se desarrolla hiponatremia sintomática:
- Administrar solución salina hipertónica al 3% para aumentar el sodio sérico 1-2 mmol/L por hora hasta que los síntomas disminuyan 5
- No exceder una corrección total de 12 mmol/L en 24 horas o 18 mmol/L en 48 horas 5
- La tasa inicial de infusión (ml/kg/hora) puede estimarse como: peso (kg) × tasa deseada de aumento de sodio (mmol/L/hora) 5
La evidencia actual demuestra claramente que el uso de agua libre intravenosa conlleva riesgos significativos y debe reservarse para situaciones específicas donde los beneficios superen claramente los riesgos, siempre con monitorización estrecha.