Guías para el Manejo de Exacerbaciones de EPOC
Las exacerbaciones de EPOC deben manejarse según las guías de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y la Sociedad Torácica Americana (ATS), que recomiendan un enfoque terapéutico basado en broncodilatadores, corticosteroides, antibióticos, oxigenoterapia controlada y, en casos seleccionados, ventilación no invasiva. 1
Definición y Diagnóstico
Una exacerbación de EPOC se define clínicamente como episodios de aumento de síntomas respiratorios, particularmente:
- Disnea
- Tos
- Producción de esputo
- Aumento de la purulencia del esputo 1
Signos que sugieren un deterioro significativo incluyen:
- Infección (fiebre, esputo francamente purulento)
- Obstrucción severa de las vías respiratorias (sibilancias audibles, taquipnea, uso de músculos accesorios)
- Edema periférico
- Cianosis
- Confusión 1
Evaluación Inicial
Investigaciones urgentes que deben realizarse:
- Medición de gases arteriales, anotando la concentración de oxígeno inspirado (FiO₂)
- Radiografía de tórax
- Hemograma completo
- Urea y electrolitos
- ECG
- FEV1 inicial y/o flujo pico 1
Manejo Farmacológico
Oxigenoterapia
- En pacientes con antecedentes de EPOC mayores de 50 años, no administrar una FiO₂ superior al 28% mediante máscara Venturi o 2 l/min por cánula nasal hasta conocer las tensiones de gases arteriales
- Comprobar los gases sanguíneos dentro de los 60 minutos posteriores al inicio del oxígeno y dentro de los 60 minutos posteriores a un cambio en la concentración de oxígeno inspirado
- Si la PaO₂ responde y el efecto sobre el pH es moderado, aumentar la concentración de oxígeno inspirado hasta que la PaO₂ sea superior a 7,5 kPa
- Si el pH disminuye (secundario a un aumento de PaCO₂), considerar estrategias alternativas 1
- El objetivo es mantener una saturación de oxígeno de 88-92% en pacientes con riesgo de hipercapnia 2
Broncodilatadores
- Los broncodilatadores nebulizados deben administrarse a la llegada y a intervalos de 4-6 horas posteriormente
- Para exacerbaciones moderadas, un agonista β (salbutamol 2,5-5 mg o terbutalina 5-10 mg) o un fármaco anticolinérgico (bromuro de ipratropio 0,25-0,5 mg)
- Para exacerbaciones graves o si la respuesta a cualquier tratamiento solo es deficiente, se pueden administrar ambos 1
- En pacientes con EPOC, el bromuro de ipratropio como agente único no ha sido adecuadamente estudiado para el alivio del broncoespasmo en exacerbaciones agudas 3
Corticosteroides
- Es práctica común utilizar un curso de 7-14 días de corticosteroides sistémicos (prednisolona 30 mg/día o hidrocortisona 100 mg si la vía oral no es posible) 1
- La ERS/ATS recomienda el uso de corticosteroides orales para tratar a pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC 1
- Para pacientes hospitalizados, se pueden usar corticosteroides orales o intravenosos 1
Antibióticos
- Indicados si hay signos de infección (fiebre, esputo francamente purulento)
- Los antibióticos comunes suelen ser adecuados; amoxicilina o tetraciclina son la primera opción a menos que se hayan utilizado con mala respuesta antes del ingreso
- Para exacerbaciones más graves, se pueden considerar alternativas de segunda línea como una cefalosporina de amplio espectro o uno de los nuevos macrólidos 1
- La ERS/ATS recomienda el uso de antibióticos para tratar a pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC 1
Manejo Avanzado
Ventilación No Invasiva (VNI)
- La ERS/ATS recomienda el uso de VNI en pacientes hospitalizados con exacerbación de EPOC asociada a insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crónica 1
- Debe considerarse para pacientes con deterioro rápido de la función respiratoria y el intercambio gaseoso 4
- Un pH inferior a 7,26 es predictivo de un mal resultado 1
Programa de Manejo Domiciliario
- La ERS/ATS recomienda implementar un programa de manejo domiciliario (hospital en casa) en pacientes con exacerbaciones de EPOC 1
Rehabilitación Pulmonar
- La ERS/ATS hace una recomendación condicional para la implementación de rehabilitación pulmonar dentro de las 3 semanas posteriores al alta hospitalaria
- La ERS/ATS hace una recomendación condicional contra el inicio de la rehabilitación pulmonar durante la hospitalización 1
Consideraciones Adicionales
Diuréticos
- Indicados si hay edema periférico y presión venosa yugular elevada 1
Anticoagulantes
- Se recomienda heparina subcutánea profiláctica para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica 1
Metilxantinas
- Si el paciente no responde, considerar metilxantinas intravenosas mediante infusión continua (aminofilina 0,5 mg/kg por hora)
- Si se administran, los niveles sanguíneos de teofilina deben medirse diariamente 1
Prevención de Complicaciones
- Monitoreo regular de síntomas, exacerbaciones y medidas objetivas de limitación del flujo aéreo
- Vigilancia de signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca derecha
- Reevaluación periódica de los requerimientos de oxígeno 5
- Vacunación anual contra la influenza y vacunación antineumocócica cada 5-10 años 5
Seguimiento Post-Exacerbación
- Los broncodilatadores nebulizados deben continuarse durante 24-48 horas o hasta que el paciente mejore clínicamente
- Los corticosteroides deben suspenderse después del episodio agudo, generalmente después de 7-14 días de tratamiento 1
- Considerar la rehabilitación pulmonar dentro de las 3 semanas posteriores al alta hospitalaria 1
El manejo adecuado de las exacerbaciones de EPOC según estas guías puede reducir la morbilidad, mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.