Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta
La hiperbilirrubinemia indirecta es causada principalmente por aumento en la producción de bilirrubina (hemólisis), disminución en la captación hepática o alteraciones en la conjugación de la bilirrubina. 1
Mecanismos principales
La hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) puede resultar de varios mecanismos fisiopatológicos:
1. Aumento en la producción de bilirrubina
- Hemólisis: Caracterizada por recuento elevado de reticulocitos, disminución de hemoglobina y morfología anormal de glóbulos rojos 1
- Destrucción acelerada de eritrocitos (anemia hemolítica)
- Reabsorción de hematomas extensos
- Eritropoyesis ineficaz
2. Alteraciones en la captación hepática
- Competencia por transportadores hepáticos OATP1B1 y OATP1B3 (como ocurre con paritaprevir) 1
- Fármacos que inhiben la captación de bilirrubina
- Ayuno prolongado
3. Defectos en la conjugación
- Síndrome de Gilbert: Hiperbilirrubinemia indirecta leve causada por disminución en la actividad de la enzima UDP-glucuronosiltransferasa 1, 2
- Síndrome de Crigler-Najjar: Deficiencia grave (tipo I) o parcial (tipo II) de la UDP-glucuronosiltransferasa 2
- Síndrome de Lucey-Driscoll: Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria 2
- Ictericia por leche materna: Inhibición de la conjugación por ácidos grasos presentes en la leche materna 2
4. Deficiencia de G6PD
- Puede provocar aumentos súbitos de bilirrubina total, potencialmente complicando el diagnóstico 1
Evaluación diagnóstica
La evaluación de hiperbilirrubinemia indirecta debe incluir:
- Fraccionamiento de bilirrubina total en componentes directos e indirectos 1
- Panel completo de función hepática: ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT, albúmina, PT/INR 1
- Evaluación de hemólisis: hemograma completo, recuento de reticulocitos, haptoglobina
- Revisión de medicamentos (incluyendo medicamentos de venta libre y drogas recreativas) 1
Consideraciones especiales
Medicamentos
Los medicamentos antivirales son una causa común de hiperbilirrubinemia indirecta a través de:
- Hemólisis
- Disminución del aclaramiento hepático por alteración de la conjugación
- Ambos procesos simultáneamente 3
Susceptibilidad genética
Las alteraciones genéticas pueden potenciar los efectos secundarios de ciertos medicamentos, aumentando el riesgo de hiperbilirrubinemia 3
En neonatos
- La ictericia neonatal ocurre en más del 80% de los recién nacidos 4
- Se debe a un desequilibrio entre la producción de bilirrubina y la capacidad excretora en desarrollo 4
- En prematuros, la incidencia aumenta hasta el 80% 5
Manejo
El manejo de la hiperbilirrubinemia indirecta depende de la causa subyacente:
- Síndrome de Gilbert: Tranquilizar al paciente, no requiere tratamiento específico 1
- Hemólisis: Tratar la causa subyacente, considerar inmunoglobulina intravenosa en casos severos 1
- Medicamentos: Modificación en la elección o dosis del fármaco en casos de lesión hepática o hemólisis intensa 3
Puntos clave a considerar
- La hiperbilirrubinemia indirecta leve asociada con alteraciones en la conjugación tiende a ser bien tolerada y de poca consecuencia 3
- La decisión de continuar o suspender la terapia antiviral debe tomarse después de una evaluación de la causa del nivel elevado de bilirrubina 3
- Es importante monitorizar regularmente la función renal en pacientes con hiperbilirrubinemia 1
- La variabilidad entre laboratorios puede afectar la medición de bilirrubina, por lo que es importante considerar esto en la interpretación de los resultados 1, 6