Manejo de Trombocitopenia en Cirrosis Hepática Child Pugh C
En pacientes con cirrosis hepática Child Pugh C, la trombocitopenia debe manejarse según el contexto clínico, evitando transfusiones profilácticas innecesarias y utilizando HBPM como anticoagulante de elección cuando sea necesario. 1
Evaluación de la trombocitopenia en cirrosis avanzada
La trombocitopenia en cirrosis Child Pugh C resulta principalmente de:
- Secuestro esplénico debido a hipertensión portal
- Disminución de la producción de trombopoyetina hepática
- Supresión medular (especialmente en pacientes con hepatitis C)
Consideraciones importantes:
- Los pacientes cirróticos tienen un sistema hemostático "rebalanceado" a pesar de valores anormales de laboratorio
- Las pruebas tradicionales de coagulación (INR, TP) no predicen con precisión el riesgo de sangrado 1
- La trombocitopenia no implica necesariamente un mayor riesgo de sangrado espontáneo 1
Algoritmo de manejo según el recuento plaquetario y contexto clínico
1. Paciente sin sangrado activo:
Recuento >50 × 10⁹/L: No requiere intervención específica
Recuento 25-50 × 10⁹/L:
- Sin procedimientos programados: Observación clínica
- Con procedimientos programados de bajo riesgo: Observación sin transfusión profiláctica
- Con procedimientos de alto riesgo: Considerar agonistas de trombopoyetina (eltrombopag) con dosis reducida de 18 mg/día 2
Recuento <25 × 10⁹/L:
- Evaluar signos de sangrado
- Considerar agonistas de trombopoyetina para procedimientos necesarios
- En casos seleccionados con sangrado activo: transfusión plaquetaria
2. Paciente que requiere anticoagulación (TVP/TEP):
- Para Child Pugh C: Usar exclusivamente heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1, 3
- Evitar anticoagulantes orales directos (DOACs) que están contraindicados en Child Pugh C 1, 3
- Evitar antagonistas de vitamina K debido a dificultades para establecer rango terapéutico 1
- Manejo según recuento plaquetario:
Consideraciones especiales
- No administrar transfusiones profilácticas de plasma fresco congelado para corregir INR elevado, ya que no modifica la generación de trombina y puede empeorar la hipertensión portal 1
- No administrar vitamina K para corregir INR prolongado, pues no mejora significativamente los parámetros de coagulación 1
- Evitar transfusiones plaquetarias profilácticas excepto para procedimientos de alto riesgo con recuentos <25 × 10⁹/L 1
- Considerar pruebas viscoelásticas (ROTEM/TEG) cuando estén disponibles para guiar la terapia hemostática 1
Nuevas opciones terapéuticas
Agonistas de trombopoyetina (eltrombopag):
Embolización esplénica parcial: Considerar en casos seleccionados con esplenomegalia significativa y trombocitopenia severa refractaria 4
Advertencias y precauciones
- La trombocitopenia no protege contra eventos trombóticos; los pacientes cirróticos mantienen riesgo de TVP/TEP 1
- Monitorizar regularmente recuento plaquetario, función renal y signos de sangrado en pacientes que reciben anticoagulación 1
- Los pacientes con cirrosis descompensada y trombocitopenia severa tienen mayor riesgo de descompensación adicional y muerte 5
La trombocitopenia en cirrosis Child Pugh C requiere un enfoque cuidadoso que equilibre los riesgos de sangrado y trombosis, evitando intervenciones innecesarias que pueden empeorar la hipertensión portal y reconociendo que las pruebas convencionales de coagulación no reflejan con precisión el estado hemostático rebalanceado de estos pacientes.