What are the causes and management of fetal death (intrauterine fetal demise)?

CAUSAS DE ÓBITO FETAL

La muerte fetal intrauterina se debe principalmente a factores maternos, fetales y placentarios, con aproximadamente el 50% de los casos atribuibles a causas identificables como anomalías genéticas, infecciones, trastornos vasculares y hemorragia fetomaterna.

Definición

La muerte fetal se define como el cese espontáneo de la actividad cardíaca fetal después de las 14 semanas de edad gestacional 1. En la práctica clínica, generalmente se considera muerte fetal intrauterina (MFIU) cuando ocurre después de las 20-22 semanas de gestación o con un peso fetal mayor a 500 gramos.

Principales causas de óbito fetal

Factores maternos

• Trastornos hipertensivos: Preeclampsia, hipertensión crónica, eclampsia 2
• Diabetes mellitus: Especialmente con mal control glucémico 2
• Obesidad: Aumenta significativamente el riesgo de muerte fetal 2
• Edad materna avanzada: El riesgo aumenta progresivamente después de los 35 años 2
• Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido 3
• Trastornos de coagulación: Trombofilias hereditarias o adquiridas 1
• Consumo de tabaco, alcohol o drogas 3
• Infecciones maternas: Listeria, parvovirus B19, citomegalovirus, sífilis, toxoplasmosis 4

Factores fetales

• Anomalías cromosómicas: Responsables de aproximadamente el 20% de los casos de MFIU 2
• Malformaciones congénitas: Especialmente cardíacas y del sistema nervioso central 2
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): Aumenta el riesgo de muerte fetal 2-5 veces 2
• Hidrops fetal no inmune: Diversas etiologías como anomalías cardíacas, infecciones o trastornos genéticos 2
• Arritmias fetales: Especialmente las taquiarritmias sostenidas 2

Factores placentarios y del cordón umbilical

• Desprendimiento prematuro de placenta: Causa importante de muerte fetal súbita 2
• Insuficiencia placentaria: Asociada frecuentemente con RCIU 2
• Hemorragia fetomaterna: Puede ser masiva y provocar anemia fetal severa 4
• Anomalías del cordón: Nudos verdaderos, inserción velamentosa, prolapso 3
• Transfusión feto-fetal en embarazos múltiples: Especialmente en gemelos monocoriónicos 4

Factores de riesgo obstétricos

• Embarazo postérmino: El riesgo aumenta significativamente después de la semana 42 2
• Embarazos múltiples: Mayor riesgo, especialmente en monocoriónicos 4
• Oligohidramnios o polihidramnios: Asociados con mayor riesgo de muerte fetal 2
• Ruptura prematura de membranas: Especialmente antes de las 34 semanas 2

Evaluación diagnóstica

Estudios recomendados para identificar la causa

1. Autopsia fetal: Proporciona información adicional en hasta el 40% de los casos 5
2. Examen anatomopatológico de la placenta: Esencial para identificar patologías placentarias 4
3. Análisis cromosómico: Preferiblemente mediante microarray en lugar de cariotipo convencional 1
4. Prueba de Kleihauer-Betke o citometría de flujo: Para detectar hemorragia fetomaterna 4
5. Estudios serológicos maternos: Para identificar infecciones (TORCH) y anticuerpos antifosfolípidos 1
6. Estudios de coagulación: Para evaluar trombofilias y coagulopatías 3
7. Pruebas metabólicas: En casos seleccionados 3

Manejo clínico

Opciones de manejo

1. Manejo expectante: Apropiado en edades gestacionales tempranas, con 80% de mujeres iniciando trabajo de parto espontáneo dentro de 2-3 semanas 4

   • Monitorizar estado de coagulación materna semanalmente si el manejo expectante excede 4 semanas 4

2. Inducción del trabajo de parto:

   • Mifepristona 200 mg al menos 24 horas antes de la inducción 1
   • Misoprostol vaginal u oral (las guías no recomiendan una vía específica sobre otra) 1
   • La vía vaginal es preferible en todos los casos, incluso con cesárea previa 1

3. Apoyo psicológico:

   • Ofrecer apoyo emocional y recursos de consejería 4
   • Permitir a los padres ver y sostener al bebé si lo desean 4
   • Ofrecer recuerdos como mechones de cabello, huellas y fotografías 4
   • Programar visita de seguimiento dentro de 2 semanas para revisar resultados de autopsia y pruebas 4

Prevención y manejo en embarazos futuros

Estrategias preventivas

• Consejería preconcepcional y optimización de la salud materna 4
• Control prenatal temprano y regular 4
• Manejo adecuado de factores de riesgo identificados 4
• Vigilancia antenatal en embarazos subsecuentes 4

Consideraciones especiales en embarazos múltiples

• En embarazo gemelar monocoriónico con muerte de un feto:

  • Evaluar inmediatamente al gemelo sobreviviente para detectar signos de anemia fetal aguda 1
  • Monitoreo ecográfico semanal durante el primer mes 1
  • Mayor riesgo de lesión neurológica en el gemelo sobreviviente 4

• En embarazo gemelar dicoriónico con muerte de un feto:

  • No se recomienda la inducción del parto pretérmino 1

Conclusión

La muerte fetal intrauterina sigue siendo un problema significativo con múltiples etiologías. La evaluación exhaustiva para identificar la causa es fundamental para el asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia y la prevención en embarazos futuros. El manejo debe incluir tanto los aspectos médicos como el apoyo psicológico a los padres.