What are the normal levels of driving pressure in mechanical ventilation?

Niveles Normales de Driving Pressure en Ventilación Mecánica

La presión de conducción (driving pressure) debe mantenerse por debajo de 15 cmH₂O en pacientes con ventilación mecánica para reducir la mortalidad, siendo óptimos valores entre 13-15 cmH₂O. 1, 2

¿Qué es la Presión de Conducción (Driving Pressure)?

La presión de conducción es la diferencia entre la presión plateau (Pplat) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP):

Driving Pressure = Presión Plateau - PEEP

También puede expresarse como la relación entre el volumen corriente y la compliance del sistema respiratorio, lo que refleja el "tamaño funcional" del pulmón disponible para la ventilación 1.

Valores Normales y Objetivos

• Valor objetivo recomendado: <15 cmH₂O 1, 2
• Valor asociado con mayor mortalidad: ≥18 cmH₂O 3
• Rango óptimo: 13-15 cmH₂O 4

Importancia Clínica

La presión de conducción es un predictor importante de:

• Mortalidad en pacientes con SDRA 1, 4
• Fallo ventricular derecho cuando es ≥18 cmH₂O 3
• Complicaciones pulmonares postoperatorias 5

Un estudio reciente demostró que limitar la presión de conducción dinámica diaria a ≤15 cmH₂O redujo la mortalidad ajustada al 18.1% en comparación con el 20.1% bajo cuidados habituales (razón de riesgo 0.90) 2.

Factores que Afectan la Presión de Conducción

1. Volumen corriente: Un volumen corriente más bajo generalmente resulta en una menor presión de conducción 6, 7
2. PEEP: La relación entre PEEP y presión de conducción tiene forma de U; debe optimizarse para maximizar el reclutamiento alveolar sin causar sobredistensión 5, 6
3. Compliance pulmonar: La presión de conducción aumenta cuando disminuye la compliance 1
4. Severidad de la enfermedad pulmonar: Mayor severidad se asocia con mayor presión de conducción 1, 4

Medición Correcta

Para medir correctamente la presión de conducción en ventilación controlada por volumen:

• Utilizar una pausa inspiratoria >0.5 segundos
• Evitar PEEP intrínseca
• Medir la presión plateau en condición de no flujo 1

Estrategias para Optimizar la Presión de Conducción

1. Ajuste del volumen corriente:

   • Mantener volumen corriente bajo (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) 3, 1
   • Considerar volúmenes más bajos en casos severos 3

2. Optimización de PEEP:

   • PEEP mínimo de 5 cmH₂O para todos los pacientes 1
   • Estrategias de PEEP más alto para SDRA moderado a severo (PaO₂/FiO₂ <200) 1
   • Utilizar el método de sobredistensión y colapso (OD-CL) para titular el PEEP óptimo 1

3. Monitorización continua:

   • Evaluar regularmente la presión de conducción, ya que puede predecir mejor los resultados que el volumen corriente o la presión plateau por sí solos 1

Consideraciones Especiales

• En pacientes con SDRA, una presión de conducción ≥18 cmH₂O es un factor de riesgo para fallo ventricular derecho 3
• Las estrategias que minimizan la presión de conducción pueden diferir de las que minimizan la potencia mecánica 7
• La presión de conducción debe interpretarse junto con otros parámetros ventilatorios y no de forma aislada 5

Advertencias y Limitaciones

• No hay datos claros sobre la interpretación y uso clínico de la presión de conducción durante la ventilación asistida 5
• Las intervenciones tempranas y sostenidas sobre la presión de conducción tienen el mayor efecto sobre la mortalidad 2
• La optimización de PEEP basada únicamente en la presión de conducción no ha demostrado mejorar los resultados 5

La presión de conducción es un indicador valioso de la gravedad de la enfermedad pulmonar y debe utilizarse principalmente para optimizar individualmente el volumen corriente, manteniendo valores por debajo de 15 cmH₂O para reducir el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador y mejorar los resultados clínicos.