What is the initial management of systemic arterial hypertension?

Manejo de la Hipertensión Arterial Sistémica

El manejo inicial de la hipertensión arterial sistémica debe incluir modificaciones del estilo de vida junto con terapia farmacológica, utilizando inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos, según el perfil del paciente, con un objetivo general de presión arterial <140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes y <130/80 mmHg para pacientes con diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular establecida. 1

Modificaciones del Estilo de Vida

Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales como tratamiento de primera línea y deben mantenerse incluso cuando se inicia la terapia farmacológica:

• Dieta baja en sal: 5-6 g/día
• Consumo moderado de alcohol: ≤2 bebidas/día para hombres, ≤1 bebida/día para mujeres
• Mayor consumo de vegetales, frutas y productos lácteos bajos en grasa (dieta DASH)
• Reducción de peso: objetivo IMC de 25 kg/m²
• Ejercicio regular: al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada 5-7 días a la semana
• Abandono del tabaco 1, 2

El ejercicio físico de intensidad moderada que involucre movimientos rítmicos de las extremidades inferiores durante 50-60 minutos, 3 o 4 veces por semana, reduce la presión arterial y parece ser más efectivo que el ejercicio vigoroso. 3

Terapia Farmacológica

Clases de Medicamentos Recomendados como Terapia de Primera Línea:

1. Inhibidores de la ECA (como lisinopril)
2. Antagonistas de los receptores de angiotensina II
3. Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos
4. Diuréticos tiazídicos 1, 4

Algoritmo de Tratamiento:

1. Evaluación inicial: Determinar nivel de presión arterial, factores de riesgo cardiovascular y daño a órganos diana 1

2. Iniciar modificaciones del estilo de vida en todos los pacientes 1

3. Iniciar farmacoterapia:

   • Para PA 140-159/90-99 mmHg: monoterapia
   • Para PA ≥160/100 mmHg: considerar terapia combinada 1

4. Selección de medicamento inicial:

   • Para pacientes con albuminuria: IECA o ARA-II
   • Para pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad renal crónica: IECA o ARA-II
   • Para pacientes con síndrome metabólico: evitar betabloqueantes, preferir IECA, ARA-II o bloqueadores de canales de calcio 1

5. Dosis inicial de lisinopril: 10 mg una vez al día, con ajuste según respuesta de la presión arterial. El rango de dosis habitual es de 20 mg a 40 mg por día administrados en una dosis diaria única. 5

6. Evaluar respuesta al tratamiento en 2-4 semanas:

   • Si no se alcanza el objetivo, aumentar la dosis del medicamento inicial o añadir otro medicamento de una clase diferente 1

7. Para adultos mayores de 65 años:

   • Iniciar tratamiento cuando la presión arterial sistólica es persistentemente ≥150 mmHg
   • Objetivo: presión sistólica <150 mmHg 1

Terapia Combinada

Las siguientes combinaciones de dos medicamentos han demostrado ser efectivas y bien toleradas:

• Diurético tiazídico + IECA
• Diurético tiazídico + ARA-II
• Bloqueador de canales de calcio + IECA
• Bloqueador de canales de calcio + ARA-II
• Bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico
• Betabloqueante + bloqueador de canales de calcio (dihidropiridina) 1

Combinaciones a evitar:

• Nunca combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II)
• Evitar la combinación de betabloqueante y diurético tiazídico en pacientes con síndrome metabólico debido a sus efectos dismetabólicos 1

Consideraciones Especiales

• Embarazo: Contraindicados los IECA, ARA-II, antagonistas del receptor de mineralocorticoides, inhibidores directos de renina e inhibidores de neprilisina 1

• Adultos mayores: Considerar monoterapia con titulación más gradual en pacientes ancianos o frágiles 1

• Hipertensión resistente: Puede requerir añadir un antagonista del receptor de mineralocorticoides como espironolactona 1

Seguimiento y Monitorización

• Medición precisa de la presión arterial, incluyendo múltiples lecturas después de 5 minutos de reposo 1

• Monitorización de efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos, incluyendo alteraciones electrolíticas, hipotensión ortostática, tos, hiperpotasemia, edema, estreñimiento, fatiga y disfunción sexual 1

• Monitorización de laboratorio, incluyendo creatinina sérica y potasio 7-14 días después del inicio o cambio de dosis de IECA, ARA-II o antagonistas del receptor de mineralocorticoides 1

• Seguimiento dentro de 2-4 semanas para evaluar el control de la presión arterial, adherencia a la medicación y respuesta al tratamiento 1

Errores Comunes a Evitar

• Descartar cefalea como únicamente debida a hipertensión
• Enfocarse solo en el control de la presión arterial sin abordar el abandono del tabaco
• Reducción rápida de la presión arterial
• No realizar seguimiento y monitorización del control de la presión arterial
• No considerar causas secundarias de hipertensión en pacientes con hipertensión resistente o presentaciones atípicas 1