Enfoque Terapéutico para la Mastocitosis Sistémica
El tratamiento de la mastocitosis sistémica debe adaptarse al subtipo específico de la enfermedad, con terapia antimediadora para todos los pacientes y terapia citorreductora reservada para formas avanzadas de la enfermedad. 1
Clasificación y Evaluación Inicial
La mastocitosis sistémica se clasifica en varios subtipos según los criterios de la OMS:
- Mastocitosis sistémica indolente (ISM)
- Mastocitosis sistémica latente (SSM)
- Mastocitosis sistémica agresiva (ASM)
- Mastocitosis sistémica con neoplasia hematológica asociada (SM-AHN)
- Leucemia de mastocitos (MCL)
Evaluación diagnóstica esencial:
- Biopsia de médula ósea con inmunohistoquímica (CD117, CD25, triptasa)
- Nivel sérico de triptasa
- Pruebas moleculares para mutación KIT D816V
- Panel de mutaciones mieloides (SRSF2, ASXL1, RUNX1)
- Evaluación de órganos afectados mediante TC/RM/ecografía abdominal
- Densitometría ósea para evaluar osteopenia/osteoporosis
Estrategia Terapéutica por Subtipo
1. Mastocitosis Sistémica Indolente (ISM) y Latente (SSM)
Tratamiento principal:
- Terapia antimediadora para síntomas de activación de mastocitos 1
- Antihistamínicos H1 y H2 para síntomas cutáneos, gastrointestinales y neurológicos
- Cromoglicato de sodio para síntomas cutáneos y gastrointestinales
- Antagonistas de leucotrienos para síntomas refractarios
- Aspirina para síntomas asociados con niveles elevados de prostaglandinas (con precaución)
- Omalizumab para síntomas insuficientemente controlados
Seguimiento:
- Evaluación clínica y analítica cada 6-12 meses
- Densitometría ósea cada 1-3 años para pacientes con osteopenia/osteoporosis
- Evaluación de carga sintomática mediante cuestionarios validados
2. Mastocitosis Sistémica Agresiva (ASM)
Tratamiento principal:
- Terapia antimediadora (como en ISM)
- Terapia citorreductora: 1
- Midostaurina (inhibidor de tirosina quinasa)
- Cladribina (especialmente útil cuando se requiere una rápida reducción tumoral)
- Interferón-alfa (más adecuado para enfermedad de progresión lenta)
- Imatinib (solo si la mutación KIT D816V es negativa o desconocida, o si hay eosinofilia con gen de fusión FIP1L1-PDGFRA)
Consideración para trasplante:
- Trasplante alogénico de células hematopoyéticas en pacientes con respuesta adecuada a la terapia previa 1
3. Mastocitosis Sistémica con Neoplasia Hematológica Asociada (SM-AHN)
Enfoque terapéutico:
- Evaluación inicial para determinar qué componente (SM o AHN) requiere tratamiento más inmediato 1
- Tratamiento dirigido al componente dominante
- Considerar trasplante alogénico si el componente AHN lo requiere o si progresa 1
4. Leucemia de Mastocitos (MCL)
Tratamiento:
- Terapia citorreductora agresiva similar a ASM
- Considerar ensayos clínicos
- Trasplante alogénico de células hematopoyéticas 1
Manejo de Síntomas Específicos
Síntomas de activación de mastocitos:
- Cutáneos (prurito, rubor, urticaria): antihistamínicos H1, cromoglicato tópico
- Gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal): antihistamínicos H2, cromoglicato oral
- Neurológicos (cefalea, niebla mental): antihistamínicos H1, cromoglicato
- Cardiovasculares (presíncope, síncope): antihistamínicos, evitar desencadenantes
Osteopenia/Osteoporosis:
- Suplementos de calcio y vitamina D
- Bifosfonatos (manteniendo uso de antihistamínicos)
- Interferón-alfa para dolor óseo refractario
- Anticuerpos monoclonales anti-RANKL (denosumab) como segunda línea
Manejo Perioperatorio
- Todos los pacientes deben llevar 2 autoinyectores de epinefrina para manejar anafilaxia 1
- Premedicación recomendada para procedimientos invasivos:
- Ansiolíticos (benzodiazepinas)
- Antihistamínicos H1 y H2
- Corticosteroides
- Evitar desencadenantes conocidos de activación de mastocitos
- Evitar extremos de temperatura y trauma innecesario
- Agentes anestésicos preferidos: propofol, sevoflurano, isoflurano, fentanilo, remifentanilo
- Evitar relajantes musculares como atracurio y mivacurio
Terapias Emergentes
- Inhibidores selectivos de KIT D816 en ensayos clínicos 1, 2
- Masitinib ha mostrado eficacia en mastocitosis sistémica indolente sintomática severa 3
- Anticuerpos monoclonales dirigidos que disminuyen la activación de mastocitos o reducen la carga de mastocitos 2
Consideraciones Especiales
- Se recomienda encarecidamente la derivación a centros especializados con experiencia en mastocitosis 1
- La colaboración multidisciplinaria con subespecialistas es fundamental (anestesia, obstetricia de alto riesgo)
- Los pacientes deben ser asesorados sobre los signos/síntomas y desencadenantes potenciales de la activación de mastocitos
El pronóstico varía significativamente según el subtipo, con una expectativa de vida casi normal en ISM pero reducida en formas avanzadas, lo que subraya la importancia de un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado 4, 5.