What is the management of systemic arterial hypertension without target organ damage?

Manejo de la Hipertensión Arterial Sistémica sin Daño a Órgano Blanco

El manejo de la hipertensión arterial sistémica sin daño a órgano blanco debe comenzar con modificaciones del estilo de vida durante 3-6 meses en pacientes con hipertensión grado 1 y bajo riesgo cardiovascular, añadiendo terapia farmacológica si no se logra el control o inmediatamente en pacientes con hipertensión grado 2 o mayor riesgo cardiovascular. 1, 2

Diagnóstico y Evaluación Inicial

Clasificación de la Hipertensión

• Presión arterial normal: <130/85 mmHg
• Presión arterial elevada: 130-139/85-89 mmHg
• Hipertensión grado 1: 140-159/90-99 mmHg
• Hipertensión grado 2: ≥160/100 mmHg

Confirmación del Diagnóstico

• Mediciones de presión arterial en consultorio (promedio de al menos 2 lecturas)
• Considerar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) o automedición domiciliaria para excluir hipertensión de bata blanca 1

Modificaciones del Estilo de Vida

Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales como primera línea de tratamiento y deben mantenerse incluso cuando se inicia la terapia farmacológica 1, 2:

1. Dieta saludable:

   • Dieta DASH (rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa)
   • Reducción de sodio (<2,300 mg/día)
   • Aumento de potasio en la dieta

2. Control de peso:

   • Objetivo: IMC <25 kg/m²
   • La pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad puede reducir la PA en 5-20 mmHg

3. Actividad física:

   • Al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico moderado 5-7 días por semana
   • Puede reducir la PA en 4-9 mmHg

4. Moderación del consumo de alcohol:

   • Límite: ≤2 bebidas/día para hombres, ≤1 bebida/día para mujeres

5. Cesación del tabaquismo

Terapia Farmacológica

Cuándo Iniciar Tratamiento Farmacológico

• Inmediatamente: En pacientes con PA ≥160/100 mmHg (hipertensión grado 2) 1
• Inmediatamente: En pacientes con hipertensión grado 1 (140-159/90-99 mmHg) con alto riesgo cardiovascular (≥10%) 1
• Después de 3-6 meses de modificaciones del estilo de vida: En pacientes con hipertensión grado 1 y bajo riesgo cardiovascular (<10%) si no se logra el control 1

Medicamentos de Primera Línea

Cuatro clases principales se recomiendan como terapia de primera línea 2:

1. Inhibidores de la ECA (como lisinopril) 3
2. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (como losartán) 4
3. Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (como amlodipina) 5
4. Diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas (como clortalidona o indapamida)

Algoritmo de Tratamiento para Pacientes No Afrodescendientes

1. Iniciar con dosis baja de IECA/ARA-II
2. Si no se alcanza el objetivo, aumentar a dosis completa
3. Añadir diurético tiazídico/similar a tiazida
4. Si no se alcanza el objetivo, añadir bloqueador de canales de calcio

Algoritmo de Tratamiento para Pacientes Afrodescendientes

1. Iniciar con dosis baja de ARA-II
2. Añadir bloqueador de canales de calcio o diurético tiazídico/similar a tiazida
3. Aumentar a dosis completa
4. Añadir diurético o IECA/ARA-II según corresponda

Metas de Tratamiento

• Meta general: <140/90 mmHg 1
• Meta óptima: ≤130/80 mmHg (especialmente en pacientes con diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular establecida) 1, 2

Seguimiento

• Hipertensión grado 1 con bajo riesgo cardiovascular: Reevaluar cada 3-6 meses 1
• Hipertensión grado 1 con alto riesgo cardiovascular: Reevaluar en 1 mes 1
• Hipertensión grado 2: Reevaluar en 1 mes 1
• Presión arterial muy alta (≥180/110 mmHg): Evaluación inmediata y tratamiento farmacológico urgente 1

Consideraciones Especiales y Precauciones

• Monitoreo de efectos adversos: Electrolitos, función renal, hipotensión ortostática
• Evitar combinaciones específicas: No combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) 2
• Considerar causas secundarias si hay resistencia al tratamiento o presentaciones atípicas 1
• Considerar monoterapia en pacientes ancianos o frágiles con titulación más gradual 1, 2

Hipertensión Resistente

Si la presión arterial no se controla con tres medicamentos a dosis óptimas (incluyendo un diurético):

1. Confirmar adherencia al tratamiento
2. Descartar hipertensión de bata blanca mediante MAPA
3. Considerar añadir antagonista del receptor de mineralocorticoides (espironolactona) 1, 2
4. Referir a especialista en hipertensión si persiste sin control 1

El manejo adecuado de la hipertensión arterial sistémica sin daño a órgano blanco es fundamental para prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, siguiendo un enfoque escalonado que prioriza las modificaciones del estilo de vida y añade terapia farmacológica según sea necesario.