Manejo del Paciente con Pie Diabético Wagner III, Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial Sistémica
El manejo óptimo para este paciente de 62 años con pie diabético Wagner III requiere un abordaje multidisciplinario urgente que incluya control metabólico, evaluación vascular, tratamiento de la infección y cuidado local de la herida para prevenir la amputación y reducir la mortalidad. 1
Control Metabólico
Control Glucémico
- Establecer objetivos glucémicos intrahospitalarios de 140-180 mg/dL 1
- Implementar régimen de insulina basal-bolo para pacientes hospitalizados con buena ingesta nutricional 1
- Evitar el uso exclusivo de insulina en escala móvil 1
- Mantener HbA1c <7% a largo plazo para reducir complicaciones microvasculares 1
Control de Hipertensión Arterial
- Meta de presión arterial para pacientes diabéticos: <130/80 mmHg 1
- Los inhibidores de la ECA son razonables para pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática 1
- Los betabloqueantes son efectivos y no están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial periférica 1
Evaluación y Manejo del Pie Diabético Wagner III
Evaluación Inicial
- Realizar evaluación completa de la circulación arterial de la extremidad inferior, con visualización detallada de arterias infrapoplíteas y pedias 1
- Evaluar la presencia de neuropatía periférica mediante prueba con monofilamento de 10g, sensación de pinchazo, percepción vibratoria o reflejos del tobillo 1
- Valorar la presencia de infección y su extensión (tejidos blandos vs. osteomielitis)
- Considerar realizar índice tobillo-brazo (ITB) para evaluar enfermedad arterial periférica 1
Manejo de la Herida
- Desbridamiento del tejido necrótico y callosidades por un especialista en cuidado del pie 1
- Las heridas del pie diabético sin evidencia de infección de tejidos blandos u ósea no requieren terapia antibiótica 1
- Para úlceras que no mejoran (>50% de reducción del área) después de 4 semanas de terapia estándar, considerar terapias adyuvantes 2
Evaluación y Manejo Vascular
- Si hay signos de isquemia crítica (presión del tobillo <50 mmHg o ITB <0,5), considerar imágenes vasculares urgentes y revascularización 1
- El objetivo de la revascularización es restaurar el flujo directo a al menos una de las arterias del pie, preferiblemente la que irriga la región anatómica de la herida 1
- Tanto las técnicas endovasculares como la cirugía de bypass deben estar disponibles 1
Descarga de Presión
- En pacientes con úlcera plantar, se recomienda descarga con yeso de contacto total o bota de marcha con tobillo fijo inamovible 2
- Para pacientes con deformidades óseas, considerar calzado terapéutico extra ancho o de profundidad 1
Cuidado Preventivo y Educación
Cuidado del Pie
- Inspección diaria del pie 1
- Limpieza de la piel y uso de cremas hidratantes tópicas 1
- Calzado apropiado para evitar lesiones por presión 1
- Atención podológica regular 1
Modificación de Factores de Riesgo
- Cesación de tabaquismo 1
- Control agresivo de factores de riesgo cardiovascular 1
- Prescripción de estatinas y dosis bajas de aspirina o clopidogrel 1
Consideraciones Especiales y Pitfalls
- Los pacientes con signos de enfermedad arterial periférica e infección del pie tienen un riesgo particularmente alto de amputación mayor y requieren tratamiento de emergencia 1
- La neuropatía diabética puede enmascarar los síntomas de isquemia, por lo que la ausencia de dolor no descarta enfermedad vascular significativa 3
- La calcificación arterial en pacientes diabéticos puede interferir con la medición precisa de las presiones del tobillo 3
- La presencia de hipertensión y microalbuminuria son factores de riesgo significativos para neuropatía periférica y enfermedad vascular periférica 4
El manejo adecuado de este paciente requiere un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en medicina interna, cirugía vascular, podología y enfermería especializada en heridas para optimizar los resultados y prevenir la amputación.