Tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
El tratamiento de primera línea para el TOC debe ser la terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición y prevención de respuesta (EPR), combinada con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en casos moderados a severos. 1
Tratamiento Psicológico
La terapia cognitivo-conductual, específicamente la exposición y prevención de respuesta (EPR), es el tratamiento psicológico de elección para el TOC. Este enfoque ha demostrado consistentemente mayor eficacia que el tratamiento farmacológico solo.
- EPR: Implica la exposición gradual y prolongada a estímulos que provocan ansiedad, combinada con instrucciones para abstenerse del comportamiento compulsivo 1
- La integración de EPR con componentes cognitivos (discusión de consecuencias temidas y creencias disfuncionales) hace que la EPR sea menos aversiva y mejora su efectividad 1
- La TCC individual o grupal puede administrarse en persona o mediante protocolos basados en internet 1
- El predictor más robusto de buenos resultados a corto y largo plazo es la adherencia del paciente a las tareas entre sesiones 1
Los metaanálisis indican que la TCC tiene tamaños de efecto mayores que la terapia farmacológica, con un número necesario a tratar (NNT) de 3 para TCC y 5 para ISRS 1.
Tratamiento Farmacológico
Los ISRS son el tratamiento farmacológico de primera línea para el TOC:
- Dosis: Se requieren dosis más altas de ISRS para el TOC que para otros trastornos de ansiedad o depresión mayor 1
- Duración: Las guías de tratamiento indican que 8-12 semanas es la duración óptima de un ensayo con ISRS para determinar la eficacia 1
- Opciones de ISRS:
La clomipramina, un inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina, fue el primer agente que mostró eficacia en el TOC. Aunque algunos metaanálisis sugieren mayor eficacia que los ISRS, los ensayos directos indican una eficacia equivalente 1.
Tratamiento Combinado
La combinación de TCC (EPR) con ISRS ha demostrado ser más efectiva que cada tratamiento por separado:
- Para pacientes que no responden adecuadamente a los ISRS, agregar TCC mejora significativamente los resultados 5
- Un estudio mostró que los pacientes con respuesta insuficiente a fluoxetina (reducción <25% en la escala Y-BOCS) que recibieron 12 sesiones de TCC adicionales lograron una reducción de síntomas del 41%, comparado con solo 8.5% con fluoxetina sola 5
Tratamiento para Casos Refractarios
Para pacientes con TOC resistente al tratamiento:
- Estrategias de aumento: Añadir antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, haloperidol) a los ISRS es la estrategia de aumento farmacológico de elección 6
- Cambio de medicación: Considerar cambiar a otro ISRS o a clomipramina 7
- Intensificación de TCC: Protocolos de TCC intensiva (múltiples sesiones en pocos días, a menudo en entorno hospitalario) pueden ser efectivos 1
- Intervenciones avanzadas: En pacientes que no responden a una variedad de ISRS y estrategias de aumento combinadas con TCC, se pueden considerar intervenciones más inusuales como la estimulación cerebral profunda 6
Consideraciones Especiales
- Preferencia del paciente: Aunque algunos pacientes pueden preferir la medicación sobre la TCC, la evidencia sugiere que la TCC es efectiva incluso en pacientes que inicialmente prefieren tratamiento farmacológico 8
- Adherencia al tratamiento: Es crucial para el manejo efectivo de los síntomas del TOC 9
- Duración del tratamiento: La medicación debe continuarse durante al menos 12-24 meses después de lograr la remisión 9
- Seguimiento: Las ganancias de la TCC tienden a mantenerse o incluso mejorar durante el seguimiento 9
Algoritmo de Tratamiento
- TOC leve a moderado: Iniciar con TCC (EPR) como primera opción
- TOC moderado a severo: Combinar TCC con ISRS desde el inicio
- Respuesta inadecuada a ISRS: Añadir TCC si no se había iniciado, o intensificar la TCC existente
- Respuesta inadecuada a la combinación:
- Aumentar dosis de ISRS hasta el máximo tolerado
- Considerar cambio a otro ISRS o a clomipramina
- Considerar aumento con antipsicótico atípico
- TOC refractario: Considerar protocolos intensivos de TCC y/o intervenciones neuroquirúrgicas en casos seleccionados
El tratamiento del TOC debe mantenerse a largo plazo, con evaluaciones periódicas para determinar la necesidad de continuar con la terapia.