What is the initial management for diabetes mellitus type 2?

Manejo Inicial de la Diabetes Mellitus Tipo 2

El tratamiento inicial para la diabetes mellitus tipo 2 debe incluir metformina junto con modificaciones del estilo de vida, iniciándose en el momento del diagnóstico si la función renal es normal. 1

Evaluación Inicial y Estratificación del Tratamiento

La estrategia de tratamiento inicial debe basarse en la presentación clínica y los niveles de glucemia:

Pacientes con A1C <8.5% sin acidosis o cetosis:

• Primera línea: Metformina
  • Comenzar con dosis baja (500 mg/día)
  • Aumentar gradualmente hasta 2000 mg/día dividido en dosis 1
• Implementar modificaciones del estilo de vida (nutrición y actividad física)

Pacientes con A1C ≥8.5% o glucemia ≥250 mg/dL con síntomas:

• Primera línea: Insulina de acción prolongada + metformina
  • Insulina: comenzar con 0.5 unidades/kg/día
  • Ajustar cada 2-3 días según monitoreo de glucemia 1
• Implementar modificaciones del estilo de vida

Pacientes con cetoacidosis/cetosis:

• Primera línea: Insulina subcutánea o intravenosa hasta resolver la acidosis
• Después de resolver la acidosis, iniciar metformina mientras se continúa con insulina 1

Consideraciones Importantes para la Selección del Tratamiento

Ventajas de la Metformina:

• Reduce la A1C aproximadamente 1.5 puntos porcentuales como monoterapia 2
• No causa aumento de peso (estabiliza o reduce el peso) 3
• No produce hipoglucemia como monoterapia 3
• Efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico 3
• Segura con TFG ≥30 mL/min/1.73m² 2

Consideraciones para Terapia Combinada:

• Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con metformina, considerar:
  • Agonistas del receptor GLP-1 en niños ≥10 años 1
  • Empagliflozina (inhibidor SGLT2) en pacientes apropiados 2
  • Insulina si la terapia no insulínica es insuficiente 1

Monitoreo y Seguimiento:

• Reevaluar el control glucémico en 3 meses 2
• Monitorear efectos secundarios:
  • Gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, náuseas) - generalmente transitorios 1
  • Deficiencia de vitamina B12 - considerar pruebas periódicas 2

Precauciones y Contraindicaciones

• Contraindicaciones para metformina:

  • Insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min/1.73m²)
  • Acidosis metabólica aguda
  • Insuficiencia hepática grave

• Riesgo de acidosis láctica:

  • Mínimo si se respetan las contraindicaciones 3
  • Mayor precaución en pacientes con deshidratación o enfermedad aguda

Puntos Clave para Optimizar el Tratamiento

• Un equipo multidisciplinario (médico, educador en diabetes, nutricionista, psicólogo/trabajador social) es esencial para el manejo efectivo 1
• La terapia combinada inicial debe considerarse cuando la A1C es ≥9% para lograr más rápidamente el control glucémico 2
• La metformina es efectiva tanto en pacientes con peso normal como con sobrepeso 3
• Los efectos secundarios gastrointestinales de la metformina suelen ser transitorios y tolerables 3

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

1. Diagnóstico inicial: Metformina + modificaciones del estilo de vida
2. Si no se alcanzan objetivos en 3 meses:
   • Añadir agonista del receptor GLP-1 o inhibidor SGLT2
3. Si continúa sin control adecuado:
   • Considerar terapia con insulina (comenzar con insulina basal)
4. Si se requiere intensificación adicional:
   • Añadir insulina prandial o considerar terapia combinada más intensiva

Este enfoque escalonado proporciona un manejo racional y eficiente de la diabetes tipo 2, priorizando intervenciones que mejoran la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente.