What is Diabetes Mellitus, its pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention?

DIABETES MELLITUS: FICHA DE ESTUDIO COMPLETA

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambas, que conduce a complicaciones graves a largo plazo incluyendo retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular. 1

Definición

La Diabetes Mellitus (DM) comprende un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia crónica debido a:

• Defectos en la secreción de insulina
• Resistencia a la acción de la insulina
• Combinación de ambos mecanismos 1

Esta hiperglucemia crónica se asocia con daño, disfunción y fallo de varios órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• Fase preclínica: Alteraciones metabólicas sin manifestaciones clínicas evidentes
• Fase clínica: Aparición de síntomas característicos
• Fase de complicaciones: Desarrollo progresivo de complicaciones micro y macrovasculares

Pronóstico

El pronóstico depende fundamentalmente del control glucémico y la prevención de complicaciones:

• Con buen control: Reducción significativa de complicaciones micro y macrovasculares
• Sin control adecuado: Aumento de morbilidad y mortalidad por complicaciones

Factores de riesgo

• Para DM tipo 1:

  • Predisposición genética (HLA)
  • Factores ambientales desencadenantes
  • Autoinmunidad

• Para DM tipo 2:

  • Obesidad (especialmente abdominal)
  • Sedentarismo
  • Antecedentes familiares
  • Edad avanzada
  • Hipertensión arterial
  • Dislipidemia
  • Síndrome de ovario poliquístico
  • Antecedente de diabetes gestacional

Epidemiología

• Mundial: Se estima que para 2030 habrá aproximadamente 366 millones de personas con diabetes 2
• India: Proyección de 79.4 millones de personas con diabetes para 2030 2
• Prevalencia: En aumento constante debido al crecimiento poblacional, envejecimiento, urbanización, incremento de obesidad e inactividad física 2
• Distribución por tipos:
  • DM tipo 1: 5-10% de los casos
  • DM tipo 2: 90-95% de los casos 1

Fisiopatología

La fisiopatología de la DM varía según el tipo:

DM tipo 1

• Destrucción autoinmune de células β pancreáticas
• Deficiencia absoluta de insulina
• Mediada por células T (inmunidad celular)
• Presencia de autoanticuerpos contra células de los islotes

DM tipo 2

• Combinación de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina
• Deterioro progresivo de la función de células β
• Factores implicados:
  • Glucotoxicidad: Hiperglucemia crónica daña las células β
  • Lipotoxicidad: Ácidos grasos libres elevados afectan la secreción de insulina
  • Inflamación crónica de bajo grado
  • Disfunción mitocondrial
  • Estrés del retículo endoplásmico 3

Consecuencias metabólicas

• Alteración del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas
• Hiperglucemia crónica
• Glucosuria cuando se supera el umbral renal
• Poliuria osmótica
• Cetoacidosis (principalmente en DM tipo 1)
• Estado hiperosmolar (principalmente en DM tipo 2)

Clasificación

DM tipo 1

• Destrucción de células β que conduce a deficiencia absoluta de insulina
• Subtipos:
  • Autoinmune (tipo 1A)
  • Idiopática (tipo 1B)

DM tipo 2

• Defecto progresivo en la secreción de insulina con resistencia a la insulina
• Representa 90-95% de todos los casos de diabetes

Diabetes gestacional

• Intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo
• Riesgo aumentado de desarrollar DM tipo 2 posteriormente

Otros tipos específicos

• Defectos genéticos de la función de células β (MODY)
• Defectos genéticos en la acción de la insulina
• Enfermedades del páncreas exocrino
• Endocrinopatías
• Inducida por fármacos o químicos
• Infecciones
• Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad
• Otros síndromes genéticos asociados con diabetes 1

Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas

• Síntomas clásicos:

  • Poliuria
  • Polidipsia
  • Polifagia
  • Pérdida de peso inexplicada
  • Visión borrosa
  • Fatiga

• Presentación según tipo:

  • DM tipo 1: Inicio agudo/subagudo, síntomas marcados
  • DM tipo 2: Inicio insidioso, frecuentemente asintomática

Complicaciones agudas

• Cetoacidosis diabética (CAD):

  • Principalmente en DM tipo 1
  • Acidosis metabólica con anión gap aumentado
  • Cetonemia y cetonuria
  • Deshidratación severa

• Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH):

  • Principalmente en DM tipo 2
  • Hiperglucemia extrema (>600 mg/dL)
  • Deshidratación severa
  • Ausencia de cetosis significativa

• Hipoglucemia:

  • Secundaria al tratamiento
  • Puede ser leve, moderada o severa

Complicaciones crónicas

• Microvasculares:

  • Retinopatía diabética (causa importante de ceguera)
  • Nefropatía diabética (causa principal de enfermedad renal terminal)
  • Neuropatía diabética (sensitiva, motora y autonómica)

• Macrovasculares:

  • Enfermedad cardiovascular
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Enfermedad arterial periférica

• Otras:

  • Pie diabético
  • Infecciones recurrentes
  • Disfunción sexual
  • Complicaciones cutáneas
  • Alteraciones musculoesqueléticas 1

Hallazgos en laboratorio y gabinete

Criterios diagnósticos

• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL (ayuno de al menos 8 horas)
• Glucemia 2 horas postprandial ≥200 mg/dL durante prueba de tolerancia oral a la glucosa
• HbA1c ≥6.5%
• Glucemia al azar ≥200 mg/dL con síntomas clásicos de hiperglucemia

Estudios iniciales recomendados

• Glucemia en ayunas
• HbA1c
• Perfil lipídico completo
• Función renal (creatinina, BUN, filtración glomerular)
• Microalbuminuria
• Electrolitos séricos
• Examen general de orina
• Electrocardiograma

Estudios para seguimiento y detección de complicaciones

• Oftalmológicos:

  • Fondo de ojo con dilatación pupilar (anual)
  • Tomografía de coherencia óptica si hay sospecha de edema macular

• Renales:

  • Microalbuminuria (anual)
  • Creatinina sérica y filtración glomerular (anual)

• Cardiovasculares:

  • Electrocardiograma (anual)
  • Prueba de esfuerzo (según factores de riesgo)

• Neurológicos:

  • Evaluación de sensibilidad con monofilamento
  • Prueba del diapasón
  • Reflejos osteotendinosos

• Podológicos:

  • Inspección regular de los pies
  • Evaluación de pulsos periféricos

Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de hiperglucemia:

  • Estrés agudo (cirugía, infección, trauma)
  • Fármacos (corticosteroides, antipsicóticos atípicos)
  • Pancreatitis aguda o crónica
  • Acromegalia
  • Síndrome de Cushing
  • Feocromocitoma
  • Hipertiroidismo

• Otras causas de poliuria/polidipsia:

  • Diabetes insípida
  • Enfermedad renal crónica
  • Hipercalcemia
  • Polidipsia psicógena

Metodología de abordaje diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Historia clínica completa (síntomas, antecedentes familiares, factores de riesgo)
   • Exploración física (peso, talla, IMC, presión arterial)
   • Glucemia en ayunas y/o HbA1c

2. Confirmación diagnóstica:

   • Repetir prueba alterada para confirmar
   • Si hay discordancia, utilizar PTOG

3. Clasificación del tipo de diabetes:

   • Edad de inicio
   • Presentación clínica
   • Presencia de autoanticuerpos (anti-GAD, anti-IA2)
   • Péptido C

4. Evaluación de complicaciones:

   • Examen oftalmológico
   • Evaluación renal
   • Evaluación neurológica
   • Evaluación cardiovascular

Medidas de prevención

Prevención primaria (evitar aparición de DM)

• Para DM tipo 1:

  • No existen medidas preventivas efectivas actualmente

• Para DM tipo 2:

  • Mantener peso saludable
  • Actividad física regular (150 minutos/semana)
  • Dieta equilibrada (baja en grasas saturadas y azúcares simples)
  • Control de factores de riesgo cardiovascular

Prevención secundaria (detección temprana)

• Cribado en población de riesgo:
  • Adultos con IMC ≥25 kg/m² y factores de riesgo adicionales
  • Adultos a partir de los 45 años
  • Mujeres con antecedente de diabetes gestacional
  • Personas con prediabetes (repetir pruebas anualmente)

Prevención terciaria (evitar complicaciones)

• Control glucémico óptimo
• Control de presión arterial
• Control de lípidos
• Abandono del tabaco
• Revisiones periódicas (oftalmológicas, renales, neurológicas)

Tratamiento integral

Objetivos terapéuticos

• Control glucémico:

  • HbA1c <7% (individualizar según paciente)
  • Glucemia preprandial: 80-130 mg/dL
  • Glucemia postprandial: <180 mg/dL

• Control de factores de riesgo cardiovascular:

  • Presión arterial <140/90 mmHg
  • LDL-colesterol <100 mg/dL (<70 mg/dL en pacientes con ECV)
  • Triglicéridos <150 mg/dL
  • HDL-colesterol >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres

Tratamiento no farmacológico

• Educación diabetológica:

  • Automonitoreo de glucemia
  • Reconocimiento de hipoglucemia
  • Cuidado de los pies

• Terapia nutricional:

  • Plan de alimentación individualizado
  • Restricción calórica moderada en sobrepeso/obesidad
  • Distribución adecuada de macronutrientes
  • Consumo moderado de carbohidratos complejos

• Actividad física:

  • 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado
  • Entrenamiento de resistencia 2-3 veces/semana
  • Evitar sedentarismo prolongado

Tratamiento farmacológico

DM tipo 1

• Insulinoterapia:
  • Insulina basal: Glargina, Detemir, Degludec (duración 24h)
  • Insulina prandial: Lispro, Aspart, Glulisina (inicio rápido, 5-15 min)
  • Esquemas:
    • Basal-bolo (múltiples dosis)
    • Infusión subcutánea continua (bomba)

DM tipo 2

• Metformina:

  • Mecanismo: Disminuye producción hepática de glucosa
  • Dosis: 500-2550 mg/día divididos en 2-3 tomas
  • Efectos adversos: Gastrointestinales, acidosis láctica (rara)

• Sulfonilureas:

  • Mecanismo: Estimulan secreción de insulina
  • Ejemplos: Glibenclamida (5-20 mg/día), Glimepirida (1-8 mg/día)
  • Efectos adversos: Hipoglucemia, aumento de peso

• Inhibidores DPP-4:

  • Mecanismo: Aumentan GLP-1 endógeno
  • Ejemplos: Sitagliptina (100 mg/día), Linagliptina (5 mg/día)
  • Efectos adversos: Generalmente bien tolerados

• Agonistas del receptor GLP-1:

  • Mecanismo: Estimulan secreción de insulina, reducen glucagón
  • Ejemplos: Liraglutida (0.6-1.8 mg/día SC), Semaglutida (0.25-1 mg/semana SC)
  • Efectos adversos: Náuseas, vómitos, pérdida de peso

• Inhibidores SGLT-2:

  • Mecanismo: Inhiben reabsorción renal de glucosa
  • Ejemplos: Empagliflozina (10-25 mg/día), Dapagliflozina (5-10 mg/día)
  • Efectos adversos: Infecciones genitourinarias, hipotensión

• Insulina en DM tipo 2:

  • Indicada cuando fracasa terapia oral o en situaciones específicas
  • Esquemas: Basal, basal plus, basal-bolo 4

Algoritmo terapéutico para DM tipo 2

1. Primera línea: Metformina + cambios en estilo de vida
2. Segunda línea (si no se alcanza objetivo en 3 meses):
   • Añadir segundo fármaco según comorbilidades:
     • Con enfermedad CV/renal: iSGLT2 o arGLP-1
     • Con obesidad: arGLP-1 o iSGLT2
     • Con bajo costo como prioridad: Sulfonilurea
3. Tercera línea: Añadir tercer fármaco o insulina basal

Medidas de rehabilitación

Rehabilitación física

• Programas de ejercicio adaptados a complicaciones
• Fisioterapia para neuropatía periférica
• Rehabilitación post-amputación

Rehabilitación psicológica

• Apoyo psicológico para aceptación de la enfermedad
• Manejo de depresión y ansiedad asociadas
• Terapia cognitivo-conductual para adherencia al tratamiento

Rehabilitación social

• Reincorporación laboral
• Adaptación de actividades de la vida diaria
• Grupos de apoyo

Rehabilitación específica de complicaciones

• Pie diabético:

  • Calzado terapéutico
  • Plantillas personalizadas
  • Cuidados podológicos regulares

• Retinopatía:

  • Adaptaciones para baja visión
  • Rehabilitación visual

• Neuropatía:

  • Manejo del dolor neuropático
  • Técnicas de protección articular