What medication is recommended for sleep control in patients with Chronic Kidney Disease (CKD)?

Medicamentos para el Control del Sueño en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

Para el manejo del insomnio en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), se recomienda comenzar con terapias no farmacológicas como primera línea, y cuando sea necesario utilizar medicamentos, la trazodona en dosis bajas (25-100mg) es preferible a las benzodiacepinas debido a su mejor perfil de seguridad en esta población.

Evaluación del Trastorno del Sueño en ERC

Los trastornos del sueño son extremadamente comunes en pacientes con ERC y pueden manifestarse como:

• Insomnio (dificultad para conciliar o mantener el sueño)
• Síndrome de piernas inquietas
• Apnea del sueño
• Movimientos periódicos de las extremidades
• Somnolencia diurna excesiva

Factores contribuyentes específicos en ERC:

• Uremia
• Alteraciones metabólicas
• Inflamación
• Comorbilidades
• Medicamentos
• Terapias de reemplazo renal (en casos avanzados)

Enfoque Terapéutico Escalonado

1. Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)

• Terapia cognitivo-conductual para insomnio (TCC-I): La intervención más efectiva con evidencia sólida de mejora en la calidad, duración y eficiencia del sueño 1
• Técnicas de relajación: Relajación muscular progresiva y biofeedback
• Ejercicio regular: Preferiblemente por la mañana o tarde, no cerca de la hora de dormir 1
• Yoga y meditación mindfulness: Han demostrado mejorar significativamente la calidad del sueño y reducir la necesidad de medicamentos 1

2. Higiene del Sueño

• Mantener un horario regular de sueño-vigilia
• Asegurar exposición a luz brillante durante el día
• Mantener el ambiente de sueño oscuro, tranquilo y cómodo
• Evitar comidas pesadas, alcohol y nicotina cerca de la hora de dormir
• Evitar la cafeína y las siestas durante el día

3. Tratamiento Farmacológico (cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes)

Opciones Preferidas en ERC:

1. Trazodona (25-100mg al acostarse): Preferible sobre benzodiacepinas en pacientes con ERC 1

   • Ajustar dosis según función renal
   • Iniciar con dosis bajas (25mg) y titular gradualmente

2. Mirtazapina (7.5-30mg al acostarse): Útil especialmente cuando coexiste depresión e insomnio 1

   • Beneficio adicional para pacientes con anorexia o pérdida de peso
   • Requiere ajuste de dosis en ERC avanzada

Medicamentos a Evitar o Usar con Extrema Precaución:

• Benzodiacepinas: Evitar especialmente las de acción prolongada como diazepam 2

  • Si es absolutamente necesario, preferir lorazepam o clonazepam con ajuste de dosis
  • Mayor riesgo de acumulación, sedación prolongada y caídas en ERC

• Hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem, zaleplon): Usar con precaución y en dosis reducidas 2

• Antihistamínicos sedantes: Evitar por efectos anticolinérgicos que pueden empeorar la función cognitiva

Consideraciones Especiales para Condiciones Específicas

Para Síndrome de Piernas Inquietas en ERC:

• Verificar niveles de ferritina y tratar si están por debajo de 45-50 ng/mL 1
• Considerar gabapentina con ajuste de dosis según función renal 1

Para Apnea del Sueño:

• Derivación para estudio del sueño y posible CPAP
• Optimizar el estado de volumen en pacientes con ERC

Algoritmo de Decisión Terapéutica

1. Evaluar severidad y tipo de trastorno del sueño

   • Determinar si es insomnio de inicio, mantenimiento o despertar temprano
   • Descartar apnea del sueño y síndrome de piernas inquietas

2. Iniciar con medidas no farmacológicas

   • TCC-I, higiene del sueño, ejercicio, técnicas de relajación
   • Mantener durante al menos 4-6 semanas

3. Si persiste el problema, considerar farmacoterapia:

   • Para pacientes con ERC sin diálisis: Trazodona 25-50mg
   • Para pacientes con ERC en diálisis: Trazodona 25mg con ajuste gradual
   • Para pacientes con depresión comórbida: Mirtazapina 7.5-15mg

4. Reevaluar cada 2-4 semanas

   • Ajustar dosis según respuesta
   • Intentar retirada gradual cuando se logre estabilidad

Errores Comunes a Evitar

• Usar medicamentos sin intentar primero intervenciones no farmacológicas
• No ajustar las dosis de medicamentos según la función renal
• Ignorar condiciones comórbidas que afectan el sueño (depresión, ansiedad, dolor)
• Mantener tratamiento farmacológico a largo plazo sin reevaluación periódica
• No abordar los factores específicos de la ERC que contribuyen a los trastornos del sueño

Los trastornos del sueño en la ERC son multifactoriales y requieren un abordaje integral, pero las intervenciones no farmacológicas deben ser siempre la primera línea de tratamiento, seguidas de farmacoterapia cuidadosamente seleccionada cuando sea necesario.