Efectividad y Seguridad de Imipenem 1 g cada 8 horas en Pacientes con Shock Séptico en Hemodiálisis
La administración de imipenem 1 g cada 8 horas en pacientes con shock séptico en hemodiálisis durante las primeras 24 horas es efectiva pero conlleva un riesgo aumentado de efectos adversos, por lo que se recomienda ajustar a 500 mg cada 12 horas después de la dosis de carga inicial.
Consideraciones Farmacocinéticas en Shock Séptico y Hemodiálisis
Alteraciones farmacocinéticas en sepsis:
- Los pacientes con shock séptico presentan alteraciones fisiológicas que afectan significativamente la farmacocinética de los antibióticos 1:
- Aumento del volumen de distribución
- Alteración de la perfusión renal y hepática
- Disminución de proteínas plasmáticas
- Alteración del aclaramiento renal
Principios de dosificación en shock séptico:
- En las primeras 24 horas de shock séptico, se recomienda administrar dosis completas de antibióticos de amplio espectro, incluyendo dosis de carga, independientemente de la función renal 1
- La dosis inicial (carga) no debe modificarse por alteraciones de la función renal 2
- El objetivo es alcanzar concentraciones terapéuticas rápidamente para optimizar la eficacia antimicrobiana 2
Dosificación de Imipenem en Pacientes con Shock Séptico en Hemodiálisis
Primera dosis y primeras 24 horas:
- La dosis inicial de 1 g cada 8 horas es adecuada como dosis de carga durante las primeras 24 horas en shock séptico 2
- Esta dosificación asegura concentraciones plasmáticas óptimas para cubrir patógenos potencialmente resistentes 2
Ajuste posterior a las primeras 24 horas:
- Después de las primeras 24 horas, se debe ajustar a 500 mg cada 12 horas en pacientes en hemodiálisis 3
- Este ajuste mantiene concentraciones terapéuticas adecuadas (pico promedio de 29 μg/ml y valle de 10 μg/ml) 3
Efectividad del Tratamiento
Imipenem es altamente efectivo contra una amplia gama de patógenos comunes en shock séptico 2, 4:
- Bacterias gramnegativas aerobias, incluyendo Pseudomonas
- Bacterias grampositivas
- Anaerobios
- Enterobacterias productoras de BLEE
La administración de 1 g cada 8 horas durante las primeras 24 horas asegura que la concentración plasmática supere la CMI durante el 100% del intervalo de dosificación, parámetro farmacodinámico crítico en infecciones graves 2
Riesgos y Reacciones Adversas
Principales efectos adversos:
- En pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, los principales riesgos incluyen 5, 4:
- Convulsiones (1-3% de los pacientes, mayor riesgo en insuficiencia renal)
- Náuseas y vómitos durante la infusión intravenosa
- Acumulación de cilastatina (componente de la formulación)
Consideraciones específicas en hemodiálisis:
- El imipenem se elimina bien durante la hemodiálisis, pero la cilastatina puede acumularse significativamente 6, 5
- La acumulación de cilastatina es particularmente pronunciada en pacientes con disfunción hepática concomitante 6
Algoritmo de Dosificación Recomendado
Primeras 24 horas (fase inicial de shock séptico):
- Administrar imipenem 1 g cada 8 horas independientemente de la función renal
- Monitorizar estrechamente signos de toxicidad neurológica
Después de las primeras 24 horas:
- Ajustar a 500 mg cada 12 horas en pacientes en hemodiálisis
- Administrar dosis suplementaria de 500 mg después de cada sesión de hemodiálisis
Monitorización:
- Evaluar diariamente la respuesta clínica y signos de toxicidad
- Considerar monitorización de niveles séricos si está disponible
- Vigilar especialmente signos de neurotoxicidad (confusión, mioclonías, convulsiones)
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con insuficiencia renal aguda tienen un aclaramiento no renal de imipenem mayor que aquellos con insuficiencia renal crónica (95 ml/min vs 51 ml/min) 7
- La dosis recomendada para pacientes con insuficiencia renal terminal es insuficiente para pacientes con shock séptico, quienes requieren dosis más altas inicialmente 6
- El uso de dosis altas inevitablemente resulta en acumulación de cilastatina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos 6
Conclusión Práctica
La administración de imipenem 1 g cada 8 horas es efectiva durante las primeras 24 horas en pacientes con shock séptico en hemodiálisis, pero debe ajustarse posteriormente a 500 mg cada 12 horas para minimizar el riesgo de efectos adversos mientras se mantiene la eficacia antimicrobiana.