Tratamiento del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
El tratamiento del estado hiperosmolar hiperglucémico requiere una reposición agresiva de líquidos, administración de insulina, corrección de electrolitos y tratamiento de la causa subyacente. 1
Criterios diagnósticos
- Glucemia >600 mg/dl
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato >15 mEq/l
- Cetonuria o cetonemia leve
- Osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg H₂O 2
Evaluación inicial
- Glucemia
- Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro)
- Nitrógeno ureico/creatinina
- Cetonas séricas
- Osmolalidad
- Gases arteriales
- Hemograma completo
- Análisis de orina 1
Protocolo de tratamiento
1. Reposición de líquidos (prioridad máxima)
- Primera hora: Solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/h (1-1.5 L en adulto promedio) 2
- Horas siguientes:
- Si sodio corregido es normal o elevado: Solución salina 0.45% a 4-14 ml/kg/h
- Si sodio corregido es bajo: Solución salina 0.9% a ritmo similar 2
- Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dl: Añadir dextrosa 5% y reducir la velocidad de infusión de insulina 2, 3
- La reposición debe corregir los déficits estimados en las primeras 24 horas 2
El déficit total de agua puede alcanzar 9L (100-200 ml/kg) 2
2. Administración de insulina
- Inicio: Bolo IV de insulina regular 0.1 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h 1
- Ajuste: Modificar la velocidad según los niveles de glucosa
- Objetivo: Disminución de glucemia de 50-70 mg/dl por hora 2
- Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dl: Reducir la velocidad de infusión y añadir dextrosa 5% a los líquidos IV 3
3. Reposición de electrolitos
Potasio:
Fosfato:
- Considerar en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dl 1
4. Monitorización
- Glucemia: Cada 1-2 horas
- Electrolitos, BUN, creatinina: Cada 2-4 horas
- Osmolalidad sérica: Regular para evitar descensos >3 mOsm/kg/h 2
- Estado hemodinámico: Presión arterial, frecuencia cardíaca
- Balance hídrico: Entrada/salida de líquidos
- Estado neurológico: Para detectar cambios que indiquen complicaciones 2
Consideraciones especiales
- Pacientes ancianos o con compromiso cardíaco/renal: Monitorización más estrecha para evitar sobrecarga de líquidos 2
- Tratamiento de la causa precipitante: Identificar y tratar infecciones, ACV, síndrome coronario agudo u otras enfermedades agudas 5
- Prevención de complicaciones:
- Tromboembolismo venoso
- Úlceras por presión
- Desmielinización osmótica (por corrección demasiado rápida de la osmolalidad) 6
Criterios de resolución
- Osmolalidad <300 mOsm/kg
- Hipovolemia corregida (diuresis ≥0.5 ml/kg/h)
- Estado cognitivo retornado al estado pre-mórbido
- Glucemia <15 mmol/L (270 mg/dl) 6
Transición a insulina subcutánea
- Iniciar insulina basal (0.2 U/kg) 2-4 horas antes de suspender la infusión IV para prevenir hiperglucemia de rebote 1
- Tras la recuperación, muchos pacientes pueden no requerir insulina a largo plazo y pueden ser manejados con dieta o antidiabéticos orales 3
El estado hiperosmolar hiperglucémico es una emergencia médica con alta mortalidad que requiere tratamiento inmediato y monitorización cuidadosa para prevenir complicaciones graves.