Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
El tratamiento de la cetoacidosis diabética requiere una reposición agresiva de líquidos con solución salina al 0.9% (15-20 ml/kg/h en la primera hora), administración de insulina (bolo IV de 0.1 U/kg seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h), y manejo cuidadoso de electrolitos, especialmente potasio. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
Considerar cetoacidosis diabética en pacientes con:
- Glucosa en sangre >200 mg/dl
- pH arterial <7.3 o bicarbonato <15 mEq/L
- Cetonemia >3 mmol/L y cetonuria
Evaluación inicial debe incluir:
- Glucosa plasmática
- Urea/creatinina
- Cetonas séricas
- Electrolitos (sodio, potasio, cloro)
- Osmolalidad
- Gases arteriales
- Hemograma completo
- Urianálisis 1
Fase de hidratación inicial
- La prioridad inicial es restaurar el volumen intravascular y asegurar la perfusión de órganos vitales:
- Solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/h (aproximadamente 1-1.5 L en un adulto promedio) durante la primera hora 1
- El déficit total de agua puede alcanzar 9L (100-200 ml/kg) y debe corregirse durante las primeras 24 horas
- La reposición posterior debe ajustarse según el nivel de sodio sérico:
- Solución salina 0.45% si el sodio es normal o elevado
- Solución salina 0.9% si el sodio es bajo 1
Administración de insulina
Iniciar insulina después de comenzar la hidratación:
- Bolo IV de insulina regular 0.1 U/kg
- Seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h
- El objetivo es disminuir la glucosa en sangre 50-70 mg/dl por hora 1
Cuando la glucosa alcanza 250-300 mg/dl:
- Reducir la tasa de infusión de insulina
- Añadir dextrosa 5% a los líquidos IV para evitar hipoglucemia 1
Para prevenir hiperglucemia de rebote:
- Iniciar insulina basal (0.2 U/kg) 2-4 horas antes de suspender la insulina IV 1
Manejo de electrolitos
Potasio:
- Iniciar suplementación cuando los niveles séricos sean <5.5 mEq/L y exista diuresis adecuada
- Añadir 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) a los líquidos IV 1
Fosfato:
- Considerar reemplazo en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dl 1
Bicarbonato:
- Generalmente no recomendado a menos que el pH <6.9 1
Monitorización y ajuste
- Glucosa: cada 1-2 horas
- Electrolitos séricos, urea y creatinina: cada 2-4 horas
- Osmolalidad sérica: regularmente para evitar disminuciones >3 mOsm/kg/h
- Estado hemodinámico, balance de líquidos y estado neurológico: monitorización continua 1
Complicaciones y precauciones
La hipoglucemia es una complicación frecuente del tratamiento con insulina:
- Puede ocurrir por omisión de comidas, exceso de insulina, ejercicio, infecciones o interacciones medicamentosas
- Los síntomas incluyen sudoración, somnolencia, mareos, temblores, visión borrosa, confusión
- Tratar inmediatamente con azúcares de absorción rápida 2
Edema cerebral:
- Evitar disminuciones rápidas de la glucosa por debajo de 14 mmol/L (250 mg/dL)
- Evitar reposición de líquidos demasiado agresiva 1
Tromboembolismo venoso:
- Considerar profilaxis en pacientes de alto riesgo 1
Criterios de alta
- Glucosa en sangre <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3
- Brecha aniónica normalizada 1
Educación y seguimiento
- Proporcionar educación sobre:
- Reconocimiento temprano de síntomas
- Manejo en días de enfermedad
- Acceso a insulina y suministros
- Identificación y manejo de factores precipitantes 1
El tratamiento de la cetoacidosis diabética requiere un enfoque sistemático y cuidadoso. La hidratación agresiva y la administración de insulina son los pilares del tratamiento, junto con un manejo meticuloso de los electrolitos. La monitorización frecuente es esencial para prevenir complicaciones y ajustar el tratamiento según sea necesario.