What is the management of anaphylactic shock refractory to intramuscular (IM) adrenaline?

Manejo del Shock Anafiláctico Refractario a Adrenalina Intramuscular

En casos de shock anafiláctico refractario a adrenalina intramuscular, se debe administrar adrenalina por vía intravenosa, ya sea en bolos de 0,05-0,1 mg (0,5-1 ml de solución 1:10.000) o mediante infusión continua (5-15 μg/min), junto con reanimación con volumen y considerar vasopresores adicionales si persiste la hipotensión. 1

Evaluación y Manejo Inicial

Cuando un paciente con anafilaxia no responde adecuadamente a la adrenalina intramuscular, se debe seguir este algoritmo:

1. Confirmar que la vía aérea está asegurada:

   • Administrar oxígeno al 100%
   • Evaluar la necesidad de intubación si hay edema laríngeo progresivo
   • Considerar cricotiroidotomía o traqueostomía de emergencia si hay obstrucción grave 1

2. Establecer acceso vascular:

   • Canalizar al menos dos vías intravenosas de gran calibre
   • Si no es posible, considerar vía intraósea 1

3. Administrar adrenalina intravenosa:

   • Dosis: 0,05-0,1 mg IV (0,5-1 ml de solución 1:10.000) 1
   • Puede repetirse según necesidad si persiste la hipotensión o el broncoespasmo

4. Iniciar infusión de adrenalina si se requieren varias dosis:

   • Preparar 1 mg de adrenalina en 100 ml de solución salina
   • Administrar a 5-15 μg/min, titulando según respuesta 1

Reanimación con Fluidos

• Administrar rápidamente solución salina 0,9% o Ringer lactato
• Volumen inicial: 1-2 litros (20 ml/kg) en los primeros 5-10 minutos 1, 2
• Continuar la reanimación con fluidos según la respuesta hemodinámica

Manejo del Shock Refractario

Si persiste la hipotensión a pesar de la adrenalina IV y la reanimación con fluidos:

1. Considerar vasopresores adicionales:

   • Noradrenalina, vasopresina o metaraminol según disponibilidad y experiencia 1
   • Dopamina (2-20 μg/kg/min) titulada para mantener presión arterial sistólica >90 mmHg 2

2. En pacientes que toman betabloqueantes:

   • Administrar glucagón: 1-5 mg IV en adultos (20-30 μg/kg hasta 1 mg en niños)
   • Administrar durante 5 minutos, puede repetirse o seguirse con infusión de 5-15 μg/min
   • El glucagón tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos no mediados por receptores beta 1

3. Para bradicardia persistente:

   • Considerar atropina intravenosa 1

4. En casos extremadamente refractarios:

   • Considerar azul de metileno (3 mg/kg) como inhibidor de la vía del óxido nítrico, especialmente en combinación con adrenalina 3

Tratamiento Complementario

1. Manejo respiratorio:

   • Para broncoespasmo persistente: infusión IV de salbutamol, aminofilina o sulfato de magnesio 1
   • Nebulizaciones con albuterol 2,5-5 mg en 3 ml de solución salina 2

2. Tratamiento secundario:

   • Clorfenamina 10 mg IV (adultos)
   • Hidrocortisona 200 mg IV (adultos) 1

Monitorización y Seguimiento

• Monitorización hemodinámica continua
• Traslado a Unidad de Cuidados Intensivos
• Observación mínima de 4-6 horas después de la resolución de los síntomas, considerando 24 horas para reacciones graves 2
• Tomar muestras de sangre para triptasa mastocitaria: inmediatamente, a las 1-2 horas y a las 24 horas 1

Puntos Clave y Precauciones

• La adrenalina IV debe administrarse con monitorización continua debido al riesgo de arritmias
• No hay contraindicaciones absolutas para la adrenalina en anafilaxia, aunque se requiere precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular, uso de IMAO o antidepresivos tricíclicos 1
• El retraso en la administración de adrenalina se asocia con resultados fatales 2
• La incidencia de anafilaxia refractaria se estima entre 3-5% de los casos de anafilaxia 4

El manejo del shock anafiláctico refractario requiere intervención rápida y agresiva, con énfasis en la administración de adrenalina intravenosa y reanimación con volumen adecuado para prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas.