Propósito de la Evaluación del Anillo Neurorretiniano
La evaluación del anillo neurorretiniano es fundamental para el diagnóstico precoz, seguimiento y manejo del glaucoma, ya que permite detectar cambios estructurales en el nervio óptico antes de que aparezcan defectos en el campo visual.
Importancia Clínica del Anillo Neurorretiniano
El anillo neurorretiniano representa el tejido neural del nervio óptico y su evaluación proporciona información estructural valiosa sobre el daño glaucomatoso. Las guías de práctica clínica para el glaucoma de ángulo abierto primario destacan que:
Características Normales
- Sigue la regla ISNT: el anillo es más ancho en la región inferior, seguido por la región superior, nasal y finalmente temporal 1
- Ausencia de palidez del anillo neurorretiniano 1
- Correlación con el tamaño del disco óptico (discos más grandes tienen copas más grandes) 1
Signos de Daño Glaucomatoso
La evaluación del anillo neurorretiniano permite identificar:
- Adelgazamiento del anillo neurorretiniano, especialmente en las regiones inferior y/o superior 1
- Muescas o escotaduras en el anillo neurorretiniano 1
- Elongación vertical de la copa óptica con disminución asociada del ancho del anillo 1
- Violación de la regla ISNT (aproximadamente en el 80% de los pacientes con excavación glaucomatosa) 1
Valor Diagnóstico
La evaluación del anillo neurorretiniano tiene un valor diagnóstico significativo:
- Detección precoz: Los cambios estructurales en el anillo neurorretiniano pueden preceder a los defectos detectados por perimetría automatizada estándar 1, 2
- En el Estudio de Tratamiento de Hipertensión Ocular (OHTS), el daño del nervio óptico sin pérdida del campo visual ocurrió en 69 ojos y representó el 55% de los puntos finales del estudio 1
- El análisis de la estructura del disco puede ser más sensible que el análisis del campo visual, especialmente en pacientes que solo muestran presión intraocular elevada sin otros signos de glaucoma 2
Importancia Pronóstica
La evaluación del anillo neurorretiniano también tiene valor pronóstico:
- Hemorragias del disco: El estudio cuidadoso del anillo neural del disco óptico para detectar pequeñas hemorragias es importante porque estas a veces anuncian daño focal del disco y pérdida del campo visual 1
- En el OHTS, la incidencia de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) en ojos con hemorragia del disco fue del 13,6% en comparación con el 5,2% en ojos sin hemorragia del disco durante 8 años 1
- La pérdida del área del anillo neurorretiniano sigue un patrón específico, generalmente comenzando en la región inferotemporal del disco y luego progresando a los sectores superotemporal, temporal horizontal, nasal inferior y finalmente nasal superior 3
Técnicas de Evaluación
Para una evaluación óptima del anillo neurorretiniano:
- Visualización estereoscópica magnificada (como con el biomicroscopio con lámpara de hendidura), preferiblemente a través de una pupila dilatada 1
- La iluminación libre de rojo del polo posterior puede ayudar a evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina 1
- La estereofotografía en color es un método aceptado para documentar la apariencia cualitativa del nervio óptico 1
- El análisis de imágenes basado en computadora del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina es un método complementario para documentar el nervio óptico 1
Consideraciones Importantes
- La pérdida del área del anillo neurorretiniano puede ocurrir de manera difusa o en un patrón sectorial específico 3
- La tasa de pérdida anual del área del anillo es aproximadamente del 0,23% del área inicial en sujetos normales, 0,47% y 2,75% en pacientes con hipertensión ocular estable y deteriorante, respectivamente, y 3,47% en pacientes con glaucoma deteriorante 4
- El patrón de cambio del área del anillo puede ser lineal (49%), episódico (22%) o curvilíneo (29%) 4
Advertencias y Limitaciones
- La correlación entre el área del anillo neurorretiniano y los diversos índices psicofísicos (como la perimetría) puede ser pobre y en su mayoría no estadísticamente significativa 5
- Si ya existe una pérdida definida del campo visual debido al glaucoma, el efecto de la terapia antiglaucomatosa debe monitorearse mediante análisis del campo visual en lugar de análisis del nervio óptico 2
- Un estudio reciente ha demostrado que los ojos normales siguen la regla ISNT menos del 45% del tiempo, lo que puede limitar su utilidad diagnóstica en algunos casos 1
La evaluación del anillo neurorretiniano es una herramienta esencial en el manejo del glaucoma, permitiendo la detección temprana y el seguimiento de la progresión de la enfermedad, lo que puede conducir a intervenciones oportunas para preservar la visión y mejorar la calidad de vida de los pacientes.