Opciones de tratamiento para afecciones del área macular
El tratamiento de primera línea para la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular son las inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF como ranibizumab, aflibercept o bevacizumab, mientras que para la DMAE seca avanzada se recomienda suplementación con la fórmula AREDS2 (vitaminas C, E, zinc, cobre, luteína y zeaxantina) 1, 2.
Clasificación y diagnóstico de la DMAE
La DMAE se caracteriza por:
- Presencia de drusas (pequeñas <63 μm, intermedias 63-125 μm, grandes >125 μm)
- Alteraciones del epitelio pigmentario retiniano (EPR)
- Atrofia geográfica (forma seca avanzada)
- Neovascularización coroidea (forma húmeda)
Herramientas diagnósticas:
- Examen fundoscópico estereoscópico
- Rejilla de Amsler (para detectar metamorfopsia)
- Tomografía de coherencia óptica (OCT)
- Angiografía con fluoresceína (para clasificar la neovascularización)
- Angiografía por OCT (OCTA)
Tratamiento de la DMAE neovascular (húmeda)
- Terapia anti-VEGF intravítrea:
- Ranibizumab: aprobado por la FDA para DMAE neovascular 3
- Aflibercept: administración cada 4 semanas inicialmente, luego posible mantenimiento cada 8 semanas
- Bevacizumab: uso fuera de indicación pero ampliamente utilizado
Protocolos de administración:
- Dosis de carga: 3 inyecciones mensuales iniciales
- Mantenimiento: Tres estrategias posibles:
- Inyecciones mensuales/bimensuales fijas
- Tratar y extender (ajuste de intervalos según respuesta)
- PRN (según necesidad, basado en presencia de fluido subretiniano o intraretiniano)
Seguimiento:
- Evaluaciones aproximadamente cada 4-8 semanas
- Monitorización con OCT para detectar actividad de la enfermedad
- Instrucción al paciente para reportar inmediatamente síntomas de endoftalmitis, desprendimiento de retina o disminución visual
Tratamiento de la DMAE seca (no neovascular)
Suplementación nutricional:
Modificaciones del estilo de vida:
Consideraciones para la suplementación:
- Indicada para pacientes con:
- DMAE intermedia (múltiples drusas medianas o al menos una drusa grande)
- DMAE avanzada en un ojo
- Precaución con beta-caroteno en fumadores (aumenta riesgo de cáncer de pulmón)
- Posibles efectos secundarios del zinc: infecciones urinarias, hiperplasia prostática en hombres, incontinencia en mujeres 1
Terapias emergentes
Para la DMAE avanzada no neovascular (atrofia geográfica), actualmente sin tratamiento aprobado, se están investigando:
- Terapias basadas en células madre (reemplazo del EPR) 6
- Trasplante de células del EPR derivadas de células madre embrionarias o células madre pluripotentes inducidas
Algoritmo de manejo
Diagnóstico y estratificación del riesgo:
- DMAE temprana: drusas pequeñas → seguimiento anual + protección solar
- DMAE intermedia: drusas medianas/grandes → suplementos AREDS2 + monitorización con rejilla de Amsler
- DMAE avanzada seca: atrofia geográfica → suplementos AREDS2 + rehabilitación visual
- DMAE avanzada húmeda: neovascularización → terapia anti-VEGF urgente
Monitorización del ojo contralateral:
- En pacientes con DMAE unilateral, el ojo contralateral tiene alto riesgo
- La suplementación AREDS2 puede reducir el riesgo de progresión hasta en un 36% en 10 años
- Instruir al paciente para automonitorización y retorno inmediato ante síntomas visuales nuevos
Intervalos de seguimiento recomendados:
- DMAE temprana: cada 6-12 meses
- DMAE intermedia: cada 6 meses
- DMAE avanzada en tratamiento: según protocolo anti-VEGF (4-8 semanas)
La detección temprana y el tratamiento oportuno son fundamentales, especialmente para la DMAE neovascular, donde el inicio rápido de la terapia anti-VEGF ofrece los mejores resultados visuales.