Tedavi Yaklaşımı: Coxsackievirus Miyokarditi ve Diğer Organ Tutulumu
Coxsackievirus (CCHV) miyokarditi ve diğer organ tutulumu olan hastalarda tedavi, hastalığın şiddetine göre hastaneye yatış ve ileri kalp yetmezliği merkezlerinde takip gerektirir. 1, 2
Tanı Yaklaşımı
Miyokardit şüphesi olan hastalarda şu tetkikler yapılmalıdır:
- EKG (T dalga inversiyonu, ST segment yükselmesi, QRS kompleks uzaması)
- Yüksek duyarlıklı kardiyak troponin
- Ekokardiyografi (non-koroner dağılımda duvar hareket bozuklukları)
- Kardiyak MR (hemodinamik olarak stabil hastalarda)
- Endomiyokardiyal biyopsi (klinik kötüleşme, kalp bloğu veya ventriküler aritmilerde) 1
Tedavi Algoritması
1. Hastaneye Yatış Kararı
- Hafif-Orta Şiddetli Miyokardit: İleri kalp yetmezliği merkezinde hastaneye yatış önerilir 1, 2
- Fulminan Miyokardit: İleri kalp yetmezliği, mekanik dolaşım desteği ve diğer ileri tedavi seçeneklerinde uzmanlaşmış merkezlerde tedavi edilmelidir 1, 2
2. Tedavi Seçenekleri
Destekleyici Tedavi
- Kalp yetmezliği için kılavuzlara uygun medikal tedavi başlanmalı ve taburculuk sonrası devam edilmelidir 1, 2
- Hafif azalmış sol ventrikül fonksiyonu ve stabil hemodinamisi olan hastalarda düşük doz aldosteron sistem inhibitörleri düşünülmelidir 2
- Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda supraventriküler aritmiler için beta-blokerler düşünülmelidir 2
İmmünomodülatör Tedavi
- Kortikosteroidler: COVID-19 pnömonisi olan ve oksijen ihtiyacı olan miyokarditli hastalarda önerilir 1, 2
- NSAİİ, kolşisin ve/veya prednizon: Perikardiyal tutulum şüphesi olan hastalarda önerilir 1, 2
- İntravenöz kortikosteroidler: Hemodinamik kompromize olan veya MIS-A (Yetişkinlerde Multisistem İnflamatuar Sendrom) olan hastalarda düşünülmelidir 1, 2
- İntravenöz İmmünoglobulin (IVIG): İmmün yanıtı baskılamanın yanı sıra, antikorları yerine koyabilir, viral temizlenmeyi artırabilir, patojenleri nötralize edebilir ve miyosit hasarına katkıda bulunan inflamatuar sitokinlerin temizlenmesini artırabilir 3
Antiviral Tedavi
- İnterferon, plekonaril gibi antiviral ajanlar, miyosit hasarı kaskadını durdurabilecek şekilde etken organizmayı hedefleyebilir 3, 4
- Nükleik asit bazlı antiviral ajanlar (antisense oligodeoksinükleotid ve kısa engelleyici RNA) viral translasyonu ve/veya transkripsiyonu inhibe edebilir 4
3. Diğer Organ Tutulumu Yönetimi
- Coxsackievirus enfeksiyonları miyokardit dışında hepatit, pankreatit, menenjit ve pnömoni gibi diğer organ tutulumlarına neden olabilir
- Her organ tutulumu için spesifik destekleyici tedavi uygulanmalıdır
- Çoklu organ tutulumu olan hastalarda multidisipliner yaklaşım gereklidir
Takip ve İzlem
- İyileşmeyi değerlendirmek için 3-6 ay sonra EKG, ekokardiyogram, ambulatuar ritim monitörü ve kardiyak MR ile izlem yapılmalıdır 2
- Kardiyak fonksiyon ve inflamasyonun iyileşmesini değerlendirmek, kalp yetmezliği yönetimini yönlendirmek ve prognozu belirlemek için takip kritik önem taşır 2
Aktiviteye Dönüş
- Miyokardit sonrası 3-6 ay boyunca ağır fiziksel aktiviteden kaçınılmalıdır 2
- Aktiviteye dönüş kararları şu kriterlere dayanmalıdır:
- Kardiyopulmoner semptomların olmaması
- Miyokardiyal hasar laboratuvar bulgularının düzelmesi
- Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun normalleşmesi
- EKG izleminde ve egzersiz stres testinde spontan/indüklenebilir kardiyak aritmilerin olmaması 2
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
- Beta-blokerler, kardiyak fonksiyonu daha fazla bozulmuş hastalarda kardiyojenik şoku tetikleyebileceğinden dikkatli kullanılmalıdır 2
- Transözofageal ekokardiyografi sırasında kontaminasyon riski yüksektir, tekrarlanan TTE, BT taraması veya kardiyak MR gibi alternatifler düşünülmelidir 2
- Viral miyokardit tedavisi için kullanılan ajanların etkinliği tam olarak kanıtlanmamıştır, kısmen araştırmaların enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan miyokardit arasında ayrım yapmamasından dolayı 3