What therapy to use for atrial fibrillation with rapid ventricular response?

Manejo de la Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rápida Inestable

La cardioversión eléctrica sincronizada inmediata es el tratamiento de elección para pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida que presentan inestabilidad hemodinámica. 1

Algoritmo de tratamiento

Paciente inestable (prioridad inmediata):

1. Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata

   • Indicada cuando hay compromiso hemodinámico severo, isquemia miocárdica en curso, hipotensión sintomática o insuficiencia cardíaca 1
   • No retrasar para anticoagulación si el paciente está inestable
   • Utilizar energía inicial de 120-200 J con onda bifásica

2. Consideraciones técnicas para la cardioversión:

   • Posición anteroposterior de los electrodos (más efectiva)
   • En pacientes con diámetro torácico aumentado, considerar guía fluoroscópica para la colocación de electrodos 2
   • Aplicar presión sobre los electrodos para mejorar la conducción de energía 1

3. Si la cardioversión inicial falla:

   • Repetir con mayor energía
   • Considerar cambiar la posición de los electrodos 1
   • Administrar amiodarona IV antes de intentar nuevamente (300 mg durante 1 hora, seguido de 10-50 mg/h) 1, 3

Manejo farmacológico en situaciones específicas:

Si persiste la inestabilidad a pesar de cardioversión:

• Betabloqueantes IV (primera línea en ausencia de insuficiencia cardíaca o broncoespasmo) 1

  • Metoprolol: 2.5-5.0 mg IV en bolo durante 2 min; hasta 3 dosis
  • Esmolol: 500 mcg/kg IV en bolo durante 1 min, luego 50-300 mcg/kg/min IV

• Amiodarona IV (cuando hay disfunción ventricular izquierda severa o insuficiencia cardíaca) 1, 3

  • 300 mg IV durante 1 hora, seguido de 10-50 mg/h durante 24 horas
  • Eficacia demostrada en estudios controlados para reducir episodios de arritmias ventriculares 3

• Diltiazem IV (alternativa en ausencia de insuficiencia cardíaca) 1, 4

  • 0.25 mg/kg IV en bolo durante 2 min, luego 5-15 mg/h

Situaciones especiales

Fibrilación auricular con síndrome de Wolff-Parkinson-White:

• Cardioversión eléctrica inmediata si hay inestabilidad hemodinámica 1
• Procainamida IV o ibutilide para pacientes estables con respuesta ventricular rápida 1
• EVITAR: amiodarona, adenosina, digoxina, verapamilo o diltiazem, ya que pueden acelerar la respuesta ventricular y provocar fibrilación ventricular 1

Fibrilación auricular en tirotoxicosis:

• Betabloqueantes IV como primera línea 1
• Calcioantagonistas no dihidropiridínicos si los betabloqueantes están contraindicados 1

Fibrilación auricular en enfermedad pulmonar:

• Calcioantagonistas no dihidropiridínicos como primera línea 1
• Cardioversión eléctrica si hay inestabilidad hemodinámica 1

Consideraciones posteriores a la estabilización

Anticoagulación:

• Iniciar anticoagulación lo antes posible y continuar por al menos 4 semanas después de la cardioversión 1
• Para episodios <48 horas en pacientes de bajo riesgo tromboembólico: anticoagulación inmediata antes o después de la cardioversión 1

Prevención de recurrencias:

• Considerar amiodarona para mantenimiento del ritmo sinusal (100-200 mg/día) 1, 5
• Los estudios muestran que más del 50% de los pacientes mantienen ritmo sinusal a los 12 meses con dosis bajas de amiodarona 5

Precauciones y contraindicaciones

• La cardioversión eléctrica está contraindicada en toxicidad digitálica o hipopotasemia 1
• No usar calcioantagonistas no dihidropiridínicos en insuficiencia cardíaca descompensada 1
• El verapamilo está contraindicado en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa (fracción de eyección <30%) 6
• Evitar repeticiones frecuentes de cardioversión eléctrica en pacientes con períodos cortos de ritmo sinusal entre recaídas 1

La cardioversión eléctrica inmediata es el tratamiento más efectivo para restaurar rápidamente el ritmo sinusal y mejorar la estabilidad hemodinámica en pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida inestable, con una tasa de éxito de 80-90% 5, 7.