Tratamiento fibrinolítico en II nivel de complejidad para IAM
El alteplase (rtPA) administrado por vía intravenosa en dosis de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) es el tratamiento fibrinolítico recomendado para el accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas en centros de segundo nivel de complejidad. 1
Criterios de elegibilidad y ventana terapéutica
La administración de rtPA intravenoso debe seguir un protocolo estricto para maximizar la eficacia y minimizar los riesgos:
- Ventana terapéutica primaria: 0-3 horas desde el inicio de los síntomas (evidencia más sólida)
- Ventana terapéutica extendida: 3-4,5 horas (beneficio demostrado pero con criterios más estrictos) 1, 2
Criterios de exclusión específicos para la ventana 3-4,5 horas:
- Edad >80 años
- NIHSS >25
- Uso de anticoagulantes orales
- Combinación de diabetes y accidente cerebrovascular previo 1
Administración del tratamiento
- Dosis: 0,9 mg/kg (dosis máxima 90 mg)
- Administración: 10% como bolo en 1 minuto, seguido del 90% restante en infusión durante 60 minutos
- Monitorización: Control de presión arterial y evaluación neurológica cada 15 minutos durante la infusión y 2 horas después, luego cada 30 minutos durante 6 horas, y posteriormente cada hora hasta completar 24 horas 1
Consideraciones importantes en centros de segundo nivel
- La eficacia del tratamiento está directamente relacionada con la rapidez de su administración; cada 30 minutos de retraso reduce la probabilidad de un resultado favorable en un 10,6% 1
- Es fundamental contar con un equipo médico capacitado y un protocolo claramente definido 1
- Los hospitales con menor experiencia en el manejo del ACV pueden tener resultados inferiores; se ha observado mayor mortalidad en centros que tratan menos de 5 pacientes por año 1
Manejo de complicaciones
Hemorragia intracraneal sintomática
- Principal complicación grave (ocurre en 2,4-7% de los casos) 2
- Suspender inmediatamente la infusión si hay deterioro neurológico, cefalea intensa, hipertensión aguda, náuseas o vómitos
- Realizar TC cerebral de emergencia 1
Angioedema orolingual
- Ocurre en 1,3-5,1% de los pacientes
- Monitorizar lengua, labios y orofaringe después de la administración
- Tratamiento: ranitidina IV, difenhidramina y metilprednisolona 1
Alternativas fibrinolíticas
- Tenecteplase: Puede considerarse como alternativa al alteplase en dosis de 0,4 mg/kg en bolo único IV en pacientes con deterioro neurológico menor y sin oclusión intracraneal mayor (Clase IIb, Nivel de Evidencia B-R) 1
- Otros agentes fibrinolíticos: El beneficio de otros agentes fibrinolíticos intravenosos no está demostrado y no se recomienda su administración fuera de un ensayo clínico (Clase III: Sin Beneficio, Nivel de Evidencia B-R) 1
Advertencias importantes
- Las violaciones del protocolo de tratamiento se asocian con mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y muerte 1
- No se recomienda la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios dentro de las 24 horas posteriores a la administración de rtPA 1
- La sonotrombólisis como terapia adyuvante con trombólisis intravenosa no está recomendada (Clase III: Sin Beneficio, Nivel de Evidencia B-R) 1
El éxito del tratamiento fibrinolítico en centros de segundo nivel depende de un compromiso institucional con la atención del ACV agudo, un equipo capacitado y la adherencia estricta a protocolos establecidos.