Tratamiento Fibrinolítico en Segundo Nivel de Complejidad para Infarto Agudo del Miocardio
En un centro de segundo nivel de complejidad, se recomienda utilizar un agente fibrinolítico específico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) junto con aspirina, clopidogrel y anticoagulación con enoxaparina (preferentemente) o heparina no fraccionada, cuando no sea posible realizar una intervención coronaria percutánea primaria dentro de los 120 minutos desde el primer contacto médico. 1
Selección del Agente Fibrinolítico
Los agentes fibrinolíticos específicos son preferibles sobre los no específicos:
Tenecteplasa: Administración en bolo único IV según peso:
- <60 kg: 30 mg
- 60-70 kg: 35 mg
- 70-80 kg: 40 mg
- 80-90 kg: 45 mg
- ≥90 kg: 50 mg 1
Alteplasa: 15 mg IV en bolo, seguido de 0.75 mg/kg durante 30 minutos (máximo 50 mg) y luego 0.5 mg/kg durante 60 minutos (máximo 35 mg) 1
Reteplasa: 10 unidades + 10 unidades IV en bolo administradas con 30 minutos de diferencia 1
Estreptoquinasa: 1.5 millones de unidades durante 30-60 minutos IV (contraindicada si hay uso previo de estreptoquinasa) 1
Terapia Antitrombótica Adyuvante
La terapia antitrombótica adyuvante es esencial para mejorar los resultados:
Antiagregantes plaquetarios:
Anticoagulación (recomendada hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria, hasta 8 días):
Ventana Temporal y Consideraciones Importantes
- La fibrinólisis debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente en el entorno prehospitalario 1
- Está indicada dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas 1
- Es especialmente beneficiosa en las primeras 2 horas (65 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados) 3
- En pacientes que se presentan temprano (<2 horas desde el inicio de los síntomas) con un infarto grande y bajo riesgo de sangrado, la fibrinólisis debe considerarse si el tiempo desde el primer contacto médico hasta la inflación del balón es >90 minutos 1
Estrategia Farmacoinvasiva
Después de la fibrinólisis, se recomienda:
- Transferir al paciente a un centro con capacidad para ICP inmediatamente después de la fibrinólisis 1
- Realizar angiografía y posible ICP entre 2-24 horas después de una fibrinólisis exitosa 1
- Realizar ICP de rescate inmediatamente si la fibrinólisis ha fallado (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos) 1
- Realizar angiografía de emergencia en caso de isquemia recurrente o evidencia de reoclusión 1
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones absolutas: hemorragia intracraneal previa, lesión vascular cerebral, neoplasias del SNC, trauma/cirugía/lesión craneal reciente, hemorragia gastrointestinal en el último mes, trastorno hemorrágico conocido, disección aórtica 1
Contraindicaciones relativas: AIT en los 6 meses previos, anticoagulación oral, embarazo, punciones no compresibles, resucitación traumática, hipertensión refractaria, enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera péptica activa 1
Monitorizar cuidadosamente los valores de aPTT; valores >70 segundos se asocian con mayor probabilidad de sangrado, reinfarto y muerte 1
Puntos Clave para Centros de Segundo Nivel
- Evaluar rápidamente la elegibilidad para fibrinólisis (ECG dentro de los primeros 10 minutos)
- Iniciar el tratamiento lo antes posible, idealmente dentro de los 30 minutos del primer contacto médico
- Preparar para la transferencia inmediata a un centro con capacidad para ICP después de la fibrinólisis
- Vigilar estrechamente para detectar signos de reperfusión fallida o complicaciones hemorrágicas
La implementación adecuada de esta estrategia en centros de segundo nivel puede reducir significativamente la mortalidad y mejorar los resultados en pacientes con IAMCEST cuando el acceso oportuno a la ICP primaria no está disponible.