How to withdraw hydrocortisone in septic shock?

Retiro de hidrocortisona en infusión en shock séptico

En pacientes con shock séptico, la hidrocortisona debe retirarse gradualmente cuando ya no se requieran vasopresores, siguiendo un esquema de reducción progresiva durante varios días. 1

Fundamentos para el retiro de hidrocortisona

La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis proporciona recomendaciones claras sobre cuándo y cómo retirar la hidrocortisona en pacientes con shock séptico:

• El momento óptimo para retirar la hidrocortisona es cuando el paciente ya no requiere vasopresores para mantener la estabilidad hemodinámica 1
• Se recomienda una reducción gradual (tapering) en lugar de una suspensión abrupta 1
• Esta recomendación tiene un nivel de evidencia 2D según las guías 1

Razones para la reducción gradual

La reducción gradual se recomienda por varias razones importantes:

• Un estudio cruzado demostró efectos de rebote hemodinámico e inmunológico después de la interrupción abrupta de corticosteroides 1
• La supresión adrenal inducida por corticosteroides es dependiente de la duración del tratamiento
• La inflamación puede reaparecer después de suspender la terapia con corticosteroides, especialmente cuando se detiene abruptamente 1

Métodos de administración y retiro

Administración continua vs. bolos

• Se sugiere usar infusión continua en lugar de bolos repetitivos (grado 2D) 1
• La administración en infusión continua se asocia con:
  • Tiempo más corto para la reversión del shock (59 horas vs 108 horas) 2
  • Menor dosis máxima de norepinefrina después del inicio de hidrocortisona 2
  • Mayor proporción de reversión del shock a los 7 días (83% vs 63%) 2

Esquema de retiro

Aunque no existe un protocolo estandarizado para el retiro, basado en la evidencia disponible se puede seguir el siguiente esquema:

1. Iniciar el retiro cuando el paciente ya no requiera vasopresores 1
2. Reducir la dosis gradualmente durante varios días 1
3. Monitorizar estrechamente al paciente para detectar signos de recurrencia de inflamación o insuficiencia suprarrenal 1

Consideraciones importantes

• El retiro gradual no se ha asociado con un menor riesgo de recaída del shock (RR = 1,29; P = 0,17) 2
• Sin embargo, se ha relacionado con mayor probabilidad de hiperglucemia (OR = 5,3; P = 0,04) e hipopotasemia (OR = 10,6; P = 0,01) 2
• En pacientes que se deterioran después de suspender los corticosteroides (como desarrollo de shock o necesidad de ventilación mecánica), reiniciar la terapia con corticosteroides podría ser útil 1

Puntos clave para la práctica clínica

• Monitorizar estrechamente a todos los pacientes después de discontinuar los corticosteroides 1
• Vigilar especialmente los niveles de glucosa y electrolitos durante el retiro 2
• Los pacientes que reciben cursos más largos de corticosteroides (>14 días) podrían beneficiarse particularmente de una reducción gradual 1
• Considerar la evaluación de la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en casos de duda 1

La evidencia sugiere que aunque la reducción gradual es la práctica recomendada, el beneficio principal de la hidrocortisona en shock séptico es la reversión más rápida del shock, independientemente de la estrategia de retiro.