Características del Soplo de la Estenosis Aórtica
El soplo de la estenosis aórtica es típicamente un soplo mesosistólico (eyectivo), con configuración crescendo-decrescendo, que se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal derecho y se irradia hacia las carótidas. 1
Características principales
- Ubicación: Se ausculta con mayor intensidad en el segundo espacio intercostal derecho (foco aórtico) 1
- Irradiación: Se irradia hacia las carótidas y el ápex 1
- Configuración: Patrón crescendo-decrescendo (en forma de diamante) 1
- Tiempo: Mesosistólico, comienza poco después de S1 y termina antes de S2 1
- Intensidad: Variable según la severidad, puede ser de grado 1 a 6 1
Hallazgos auscultatorios asociados
- Clic de eyección: Presente en válvulas aórticas bicúspides hasta la cuarta década de vida (desaparece cuando la válvula se calcifica) 1
- Segundo ruido cardíaco (S2): Puede estar disminuido o ausente en estenosis severa 1
- Desdoblamiento paradójico de S2: Puede ocurrir en casos severos 1
- Cuarto ruido cardíaco (S4): Presente en estenosis severa 1
Respuesta a maniobras dinámicas
- Maniobra de Valsalva: El soplo disminuye en intensidad 1
- Ejercicio: Aumenta con ejercicio isotónico e isométrico (handgrip) 1
- Latido post-extrasistólico: Aumenta en intensidad en el ciclo cardíaco después de una extrasístole ventricular 1
- Nitrito de amilo: Aumenta durante la fase inicial de hipotensión relativa 1
Hallazgos físicos asociados
- Pulso carotídeo: Parvus et tardus (de ascenso lento y amplitud disminuida) en casos severos 1
- Este hallazgo puede estar ausente en ancianos debido a los efectos del envejecimiento vascular 1
- Frémito sistólico: Puede estar presente en la escotadura supraesternal o en el borde esternal superior derecho 1
- Impulso apical: Prominente y sostenido 1
Diagnóstico diferencial
El soplo de la estenosis aórtica debe diferenciarse de otros soplos mesosistólicos:
- Soplo inocente: Generalmente de menor intensidad, sin irradiación a carótidas y sin otros hallazgos asociados 1
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: El soplo aumenta con la maniobra de Valsalva y al ponerse de pie 1
- Estenosis pulmonar: El soplo aumenta con la inspiración 1
Signos de alarma
- La ausencia de un soplo sobre la clavícula derecha prácticamente descarta estenosis aórtica significativa 2
- La presencia de tres o cuatro de los siguientes hallazgos sugiere fuertemente estenosis aórtica: pulso carotídeo de ascenso lento, volumen carotídeo reducido, máxima intensidad del soplo en el segundo espacio intercostal derecho, e intensidad reducida del segundo ruido cardíaco 2
Errores comunes
- El soplo puede ser de baja intensidad en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada debido al bajo gasto 1
- La intensidad del soplo no siempre se correlaciona con la severidad de la estenosis, especialmente en pacientes de mayor tamaño corporal 3
- El soplo puede confundirse con un soplo inocente si no se reconoce el clic de eyección 1
- La configuración del soplo es importante: en estenosis aórtica el pico (acmé) del soplo es meso o telesistólico, mientras que en insuficiencia aórtica aislada sin estenosis es protosistólico 4
La auscultación cuidadosa del soplo de estenosis aórtica, junto con la evaluación de los hallazgos asociados, es fundamental para sospechar el diagnóstico, que deberá confirmarse mediante ecocardiografía.