What is the appropriate management for a patient presenting with decreased respiratory sounds and decreased vocal vibrations?

Manejo de la disminución de ruidos respiratorios con disminución de vibraciones vocales

La disminución de ruidos respiratorios con disminución de vibraciones vocales requiere una evaluación laringoscópica urgente para descartar causas graves como parálisis de cuerdas vocales, masas laríngeas o cáncer de cabeza y cuello.

Evaluación inicial

La disminución de ruidos respiratorios junto con disminución de vibraciones vocales puede indicar varias condiciones patológicas que afectan la vía aérea superior o el parénquima pulmonar. Esta presentación clínica debe abordarse sistemáticamente:

Factores de alto riesgo que requieren evaluación inmediata:

• Procedimientos quirúrgicos recientes en cabeza, cuello o tórax
• Intubación endotraqueal reciente
• Presencia de masa cervical concomitante
• Dificultad respiratoria o estridor
• Historia de tabaquismo
• Pacientes que son usuarios profesionales de la voz 1

Características de la voz a evaluar:

• Calidad de la voz (ronca, entrecortada, áspera)
• Tono (cambios en el tono habitual)
• Volumen (disminución del volumen)
• Esfuerzo vocal (tensión, fatiga) 2

Algoritmo diagnóstico

1. Evaluación laringoscópica:

   • Realizar laringoscopia o derivar a un especialista que pueda realizarla cuando:
     • La disfonía no se resuelve o mejora dentro de 4 semanas
     • Se sospecha una causa subyacente grave independientemente de la duración 1
   • La visualización de la laringe es fundamental para refinar el diagnóstico diferencial

2. No iniciar tratamientos empíricos antes de la visualización laríngea:

   • No prescribir medicamentos antirreflujo
   • No prescribir corticosteroides de rutina
   • No prescribir antibióticos de rutina 1

3. Estudios complementarios:

   • No obtener TC o RM para pacientes con queja vocal primaria antes de la visualización de la laringe 1
   • Considerar estudios adicionales según hallazgos laringoscópicos

Causas potenciales a considerar

Causas graves:

• Cáncer de cabeza y cuello: El tabaquismo aumenta el riesgo 2-3 veces. La presencia de linfadenopatía o masa cervical debe aumentar la preocupación 1
• Parálisis de cuerdas vocales: Puede ser secundaria a cirugía (tiroidectomía, abordaje anterior de columna cervical) o intubación 1
• Insuficiencia glótica: Especialmente común en adultos mayores, hasta el 30% de la disfonía se debe a cambios en las cuerdas vocales 1

Otras causas:

• Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular 1
• Lesiones benignas de tejidos blandos: Nódulos vocales, pólipos, quistes 1
• Distonía laríngea: Puede requerir tratamiento con toxina botulínica 1

Manejo terapéutico

1. Terapia de voz:

   • Realizar laringoscopia diagnóstica antes de prescribir terapia de voz
   • Documentar y comunicar los resultados al patólogo del habla y lenguaje
   • Indicada para pacientes con disfonía por causas susceptibles a terapia vocal 1

2. Tratamiento quirúrgico:

   • Indicado para condiciones como:
     • Sospecha de malignidad
     • Lesiones benignas de cuerdas vocales sintomáticas que no responden al manejo conservador
     • Insuficiencia glótica 1

3. Inyecciones de toxina botulínica:

   • Ofrecer para el tratamiento de disfonía causada por distonía espasmódica y otros tipos de distonía laríngea 1

4. Medidas preventivas y educación:

   • Informar a los pacientes sobre medidas de control/prevención
   • Documentar resolución, mejora o empeoramiento de la disfonía 1

Consideraciones especiales

• Usuarios profesionales de la voz: Requieren evaluación más temprana ya que la disfonía puede afectar significativamente su capacidad laboral 1
• Pacientes posquirúrgicos: La disfonía de nueva aparición posoperatoria debe tener una evaluación laríngea acelerada 1
• Fumadores: La disfonía en fumadores es particularmente preocupante y requiere evaluación temprana 1

La evaluación y manejo oportuno de la disminución de ruidos respiratorios con disminución de vibraciones vocales es crucial para prevenir retrasos en el diagnóstico que podrían resultar en peores resultados clínicos, especialmente en casos de malignidad o parálisis de cuerdas vocales.