Was it possible to suspect a severe arrhythmic event leading to sudden death in a patient with confusion and somnolence, taking sertraline (SSRI) and citalopram (SSRI), clorfeniramina (antihistamine) and orfenadrina (antihistamine), with a history of cardiomyopathy and a cardiac implantable device?

Possibilidade de Suspeitar de Evento Arrítmico Grave em Paciente com Cardiomiopatia Hipertrófica

Sim, era possível suspeitar de um evento arrítmico grave neste paciente com base nos sintomas de confusão mental e sonolência, especialmente considerando a presença de cardiomiopatia hipertrófica, dispositivo cardíaco implantável e uso de medicamentos que prolongam o intervalo QT.

Fatores de Risco Presentes no Caso

Cardiomiopatia Hipertrófica

• A cardiomiopatia hipertrófica é frequentemente causa de morte súbita, principalmente devido a arritmias ventriculares 1
• Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica têm alto risco de morte súbita cardíaca, sendo as arritmias ventriculares a principal causa 1
• A taxa de eventos críticos detectados por monitoramento remoto em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica dilatada é significativamente maior (5,9%) comparada a outros dispositivos cardíacos 2

Medicamentos em Uso

1. Citalopram e Sertralina (ISRSs):

   • O citalopram causa prolongamento do intervalo QTc dependente da dose, associado a Torsade de Pointes, taquicardia ventricular e morte súbita 3
   • O FDA recomenda não exceder 40mg/dia de citalopram pelo risco de prolongamento do QT 3
   • O uso concomitante de dois ISRSs (citalopram e sertralina) pode aumentar o risco de efeitos cardiotóxicos 4

2. Clorfeniramina e Orfenandrina:

   • Anti-histamínicos podem prolongar o intervalo QT e aumentar o risco de arritmias, especialmente quando combinados com outros medicamentos que prolongam o QT 1

Dispositivo Cardíaco Implantável

• A presença do dispositivo indica que o paciente já tinha risco arrítmico significativo previamente identificado
• Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica que sobreviveram a morte súbita ou apresentaram taquiarritmias ventriculares sustentadas devem ser considerados para implante de CDI 1

Sintomas como Indicadores de Arritmia

Os sintomas apresentados pelo paciente (confusão mental e sonolência) podem ser manifestações de:

1. Baixo débito cardíaco secundário a arritmias ventriculares
2. Hipoperfusão cerebral causada por arritmias graves
3. Efeito pró-arrítmico dos medicamentos agravando a condição cardíaca subjacente

Algoritmo para Avaliação de Pacientes com Sintomas Neurológicos e Cardiomiopatia Hipertrófica

1. Avaliação imediata de sinais vitais:

   • Verificar frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio
   • Monitorização cardíaca contínua

2. Avaliação eletrocardiográfica urgente:

   • Verificar intervalo QT
   • Buscar sinais de arritmias ventriculares

3. Interrogação do dispositivo cardíaco implantável:

   • Verificar registros de eventos arrítmicos recentes
   • Avaliar funcionamento adequado do dispositivo

4. Exames laboratoriais:

   • Eletrólitos (especialmente potássio e magnésio)
   • Função renal
   • Níveis séricos de medicamentos quando possível

5. Manejo imediato:

   • Suspender medicamentos que prolongam QT
   • Corrigir distúrbios eletrolíticos
   • Considerar antiarrítmicos se arritmias documentadas

Pontos Críticos para Prevenção

1. Evitar combinações de medicamentos que prolongam QT:

   • O uso concomitante de citalopram e sertralina deve ser evitado 3, 4
   • Anti-histamínicos como clorfeniramina devem ser usados com cautela em pacientes com cardiomiopatia 1

2. Monitoramento regular do dispositivo cardíaco:

   • O monitoramento remoto pode detectar eventos anormais em 66,7% dos casos, embora eventos críticos ocorram em apenas 4,1% 2
   • A incidência de fibrilação atrial detectada por dispositivos em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica é de 7,0% ao ano 5

3. Educação do paciente:

   • Pacientes devem ser orientados sobre sintomas de alerta que podem indicar arritmias
   • Reconhecer sinais como confusão, tontura, palpitações ou síncope como potenciais indicadores de problemas cardíacos 3

Conclusão Clínica

A combinação de cardiomiopatia hipertrófica, uso de múltiplos medicamentos que prolongam o intervalo QT (citalopram, sertralina, clorfeniramina, orfenandrina) e a presença de dispositivo cardíaco implantável criou um cenário de alto risco para arritmias graves. Os sintomas neurológicos (confusão mental e sonolência) deveriam ter sido interpretados como possíveis manifestações de arritmias cardíacas graves, especialmente neste contexto clínico de múltiplos fatores de risco.