Manejo de la Enfermedad de Cambios Mínimos y Microalbuminuria Residual
En pacientes con enfermedad de cambios mínimos (ECM), es esperable presentar microalbuminuria residual después del tratamiento, especialmente en casos de reactivaciones, y esto no necesariamente indica daño renal progresivo si los valores son estables y no hay otros signos de deterioro de la función renal.
Características de la Enfermedad de Cambios Mínimos
La enfermedad de cambios mínimos (ECM) es una causa importante de síndrome nefrótico idiopático, caracterizada por:
- Ausencia de alteraciones visibles por microscopía óptica
- Borramiento de podocitos en microscopía electrónica
- Proteinuria intensa que conduce a edema y depleción del volumen intravascular 1
- Excelente respuesta a corticosteroides en la mayoría de los casos
Microalbuminuria en ECM
Definición y Evaluación
- La microalbuminuria se define como una excreción de albuminuria entre 30-299 mg/g de creatinina 2
- La macroalbuminuria (proteinuria clínica) se define como ≥300 mg/g de creatinina 2
- Para confirmar el diagnóstico, se requieren al menos 2 de 3 muestras positivas durante un período de 3-6 meses 3
Microalbuminuria Residual en ECM
- La microalbuminuria residual es un hallazgo común después del tratamiento de la ECM
- No necesariamente indica progresión de la enfermedad renal si:
- Los valores son estables
- La función renal (TFG) se mantiene normal
- No hay hipertensión arterial
Manejo de la ECM y Reactivaciones
Tratamiento Inicial
Corticosteroides como primera línea:
Monitorización durante el tratamiento:
- Función renal (creatinina sérica, TFG estimada)
- Proteinuria/albuminuria
- Presión arterial
- Efectos secundarios de los corticosteroides
Manejo de Reactivaciones
Las reactivaciones son frecuentes en ECM, ocurriendo en más del 50% de los pacientes inicialmente respondedores a esteroides 2.
Algoritmo de manejo en reactivaciones:
Reactivación infrecuente:
- Reiniciar corticosteroides con la misma dosis y duración que en el episodio inicial 2
- Monitorizar la respuesta y los efectos secundarios
Reactivaciones frecuentes (≥2 episodios en 6 meses) o dependencia de esteroides:
- Considerar agentes ahorradores de esteroides:
- Ciclofosfamida (2.0-2.5 mg/kg/día durante 8-12 semanas) 2
- Inhibidores de calcineurina (ciclosporina)
- Rituximab en casos seleccionados
- Considerar agentes ahorradores de esteroides:
Contraindicaciones o intolerancia a corticosteroides:
- Considerar ciclofosfamida oral o inhibidores de calcineurina 2
Microalbuminuria Residual: Evaluación y Manejo
Evaluación
- Monitorizar la albuminuria periódicamente (cada 3-6 meses)
- Evaluar la función renal mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)
- Evaluar factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, perfil lipídico)
Manejo de la Microalbuminuria Residual
Optimización del control de la presión arterial:
Monitorización periódica:
- Albuminuria
- Función renal (TFG)
- Efectos adversos de la medicación (hiperpotasemia, deterioro de función renal)
Cuándo preocuparse por la microalbuminuria residual:
- Aumento progresivo de la albuminuria
- Disminución de la TFG
- Hipertensión arterial de difícil control
- Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
Consideraciones Especiales
Situaciones Especiales en ECM
- ECM con características de enfermedad por cambios mínimos y depósitos de IgA: Tratar según las pautas para ECM 2
- ECM con proteinuria no nefrótica: Requiere seguimiento cuidadoso, ya que pueden evolucionar a proteinuria nefrótica y tener resultados similares a los pacientes con síndrome nefrótico 4
Cuándo Referir al Nefrólogo
- TFG <60 ml/min/1.73 m²
- Dificultades en el manejo (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hipertensión resistente)
- Enfermedad renal avanzada
- Incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal 2
Prevención de Complicaciones
- Evitar nefrotóxicos
- Control óptimo de la presión arterial
- Monitorización regular de la función renal y albuminuria
- Educación del paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento
La microalbuminuria residual en pacientes con ECM debe ser monitoreada pero no siempre requiere intensificación del tratamiento si es estable y no hay otros signos de progresión de la enfermedad renal.