Diagnóstico y Tratamiento del Hiperaldosteronismo como Causa de Hipertensión Secundaria
El hiperaldosteronismo primario es una causa común de hipertensión secundaria que debe investigarse mediante la determinación de la relación aldosterona/renina (ARR) como prueba de detección inicial, seguida de pruebas confirmatorias en pacientes con resultado positivo. 1
Epidemiología y Relevancia Clínica
El hiperaldosteronismo primario es más prevalente de lo que se pensaba anteriormente:
Los efectos tóxicos del exceso de aldosterona causan mayor daño a órganos diana que la hipertensión primaria, incluyendo:
- Aumento de 3.7 veces en insuficiencia cardíaca
- Aumento de 4.2 veces en accidente cerebrovascular
- Aumento de 6.5 veces en infarto de miocardio
- Aumento de 12.1 veces en fibrilación auricular 1
Indicaciones para el Cribado
El cribado de hiperaldosteronismo primario está indicado en pacientes con:
- Hipertensión resistente al tratamiento
- Hipopotasemia (espontánea o inducida por diuréticos)
- Masa adrenal descubierta incidentalmente
- Historia familiar de hipertensión de inicio temprano
- Accidente cerebrovascular a edad temprana (<40 años) 1
- Hipertensión con presión arterial >180/110 mmHg 1
Proceso Diagnóstico
1. Prueba de Cribado Inicial
- Relación aldosterona/actividad de renina plasmática (ARR) 1
2. Consideraciones para la Prueba ARR
Factores que afectan la interpretación de la ARR (Tabla 12 de la guía ESC) 1:
- Medicamentos que pueden alterar los resultados:
- Betabloqueantes: ↓ aldosterona, ↓↓ renina, ↑ ARR (falsos positivos)
- IECA/ARA-II: ↓ aldosterona, ↑↑ renina, ↓ ARR (falsos negativos)
- Diuréticos ahorradores de potasio: ↑ aldosterona, ↑↑ renina, ↓ ARR (falsos negativos)
- Diuréticos que provocan pérdida de potasio: →↑ aldosterona, ↑↑ renina, ↓ ARR (falsos negativos)
- Antagonistas alfa-2: ↓ aldosterona, ↓↓ renina, ↑ ARR (falsos positivos)
- AINE: ↓ aldosterona, ↓↓ renina, ↑ ARR (falsos positivos)
- Medicamentos que pueden alterar los resultados:
Enfoques para la prueba ARR en pacientes ya tratados 1:
- Realizar la prueba sin cambiar la medicación e interpretar los resultados considerando los fármacos que toma el paciente
- Suspender los medicamentos que interfieren antes de la prueba:
- Los bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada y antagonistas alfa no interfieren con la ARR
- Doxazosina y fosinopril pueden usarse sin afectar significativamente la ARR 4
3. Pruebas Confirmatorias
Si la prueba de cribado es positiva, se requiere confirmación mediante:
- Prueba de supresión con solución salina intravenosa
- Medición de aldosterona urinaria de 24 horas durante una dieta alta en sodio 3
4. Evaluación del Subtipo
- Tomografía computarizada (TC) de las glándulas suprarrenales como primera prueba de imagen 1, 3
- Muestreo venoso adrenal selectivo cuando:
Tratamiento
1. Adenoma Productor de Aldosterona (Unilateral)
- Tratamiento de elección: Adrenalectomía laparoscópica unilateral 1, 3, 2
- Indicado cuando:
- TC muestra un macroadenoma unilateral solitario (>1 cm)
- Morfología suprarrenal contralateral normal 3
2. Hiperplasia Bilateral Idiopática
- Tratamiento médico con antagonistas del receptor de mineralocorticoides 1, 2
- Espironolactona:
- Dosis: 100-400 mg diarios para preparación quirúrgica
- Para tratamiento de mantenimiento a largo plazo: usar la dosis efectiva más baja determinada para cada paciente 5
3. Pacientes no candidatos a cirugía
- Tratamiento médico con antagonistas del receptor de mineralocorticoides 1, 5
- Monitorización regular de la presión arterial y niveles de potasio
Consideraciones Especiales
- La normalización de la aldosterona circulante o el bloqueo del receptor de aldosterona debe formar parte del plan de tratamiento para todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario 2
- Los efectos cardiovasculares deletéreos del exceso de aldosterona son parcialmente reversibles con el tratamiento adecuado 3
- Las tasas de detección de hiperaldosteronismo primario son bajas (alrededor del 2-4%) incluso en grupos de alto riesgo, lo que subraya la importancia de mejorar el cribado 1
Derivación a Especialista
Los pacientes con prueba de cribado positiva para hiperaldosteronismo primario deben ser derivados a un especialista en hipertensión o endocrinólogo para evaluación adicional y tratamiento 1.