Terapia Puente en Paciente con Riesgo Trombótico Elevado Anticoagulado con Rivaroxaban
Para pacientes con alto riesgo trombótico que están anticoagulados con rivaroxaban y requieren un procedimiento invasivo, se recomienda suspender el rivaroxaban 3 días antes del procedimiento y no utilizar terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) de forma rutinaria, a menos que el riesgo trombótico sea extremadamente alto (TEV reciente <3 meses o válvula mecánica mitral).
Evaluación del Riesgo Trombótico
La decisión sobre la terapia puente debe basarse en una estratificación adecuada del riesgo trombótico:
Alto riesgo trombótico (considerar terapia puente):
- TEV reciente (<3 meses) 1
- Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥7 o con ACV/AIT reciente 1
- Válvula mecánica mitral o válvula mecánica con ACV/AIT reciente (<3 meses) 1
- Cáncer activo con alto riesgo de TEV 1
Riesgo trombótico moderado (generalmente no requiere terapia puente):
- TEV entre 3-12 meses 1
- Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc 5-6 1
- Válvula aórtica mecánica bicúspide con factores de riesgo 1
Bajo riesgo trombótico (no requiere terapia puente):
- TEV >12 meses 1
- Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc 1-4 sin antecedentes de ACV 1
- Válvula aórtica mecánica bicúspide sin factores de riesgo 1
Protocolo de Manejo Perioperatorio
Para procedimientos con bajo riesgo de sangrado:
- Suspender rivaroxaban la noche anterior al procedimiento
- Reiniciar rivaroxaban ≥6 horas después del procedimiento 1
- No se requiere terapia puente
Para procedimientos con alto riesgo de sangrado:
- Suspender rivaroxaban 3 días antes del procedimiento 1
- Para pacientes con riesgo trombótico extremadamente alto (TEV <3 meses):
- Iniciar enoxaparina a dosis terapéutica (1 mg/kg/12h) cuando el INR sea <2.0
- Última dosis de enoxaparina: mañana del día previo a la cirugía
- Reiniciar rivaroxaban 48-72 horas después del procedimiento cuando se haya asegurado la hemostasia 1
Para pacientes con insuficiencia renal:
- Si ClCr 30-50 ml/min: considerar reducir la dosis de enoxaparina a 1 mg/kg/día 2, 3
- Si ClCr 20-29 ml/min: considerar reducir la dosis de enoxaparina a 0.5 mg/kg/12h 4, 5
Consideraciones Importantes
- La evidencia actual sugiere que la terapia puente aumenta el riesgo de sangrado sin reducir significativamente los eventos tromboembólicos en la mayoría de los pacientes 1
- Para pacientes con rivaroxaban, el efecto anticoagulante disminuye rápidamente después de la interrupción debido a su vida media relativamente corta (6-9 horas) 1
- No existe un antídoto específico ampliamente disponible para rivaroxaban, por lo que es crucial planificar adecuadamente la interrupción 1
Errores Comunes a Evitar
- Iniciar terapia puente de forma rutinaria en todos los pacientes con rivaroxaban
- No ajustar la dosis de HBPM en pacientes con insuficiencia renal
- Reiniciar rivaroxaban demasiado pronto después de procedimientos con alto riesgo de sangrado
- No considerar las interacciones medicamentosas que pueden afectar los niveles de rivaroxaban (inhibidores de CYP3A4 y glicoproteína P)
La decisión de utilizar terapia puente debe basarse en una evaluación cuidadosa del balance entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico, priorizando siempre la seguridad del paciente y la prevención de complicaciones graves.