What is the management of pancreatitis?

Manejo de la Pancreatitis

El manejo de la pancreatitis aguda debe basarse en la evaluación temprana de la gravedad, con resucitación con fluidos utilizando solución de Ringer lactato, soporte nutricional enteral precoz, y un enfoque escalonado para las complicaciones, reservando los antibióticos profilácticos solo para casos de necrosis pancreática extensa. 1

Diagnóstico y Evaluación de Severidad

• El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere:

  • Dolor abdominal característico
  • Lipasa sérica >3 veces el límite superior normal 1
  • Pruebas de función hepática para sugerir etiología biliar

• Evaluación de severidad:

  • Clasificación: leve (80% de casos, <5% mortalidad) o grave (20% de casos, 95% de muertes) 1, 2
  • Herramientas de evaluación: BISAP, Glasgow modificado, APACHE II
  • Marcadores de severidad:
    • Proteína C reactiva a las 48-72 horas (≥150 mg/l) 1
    • Hematocrito (>44%) indica riesgo de necrosis pancreática 1
    • Urea (>20 mg/dl) predice aumento de mortalidad 1

Manejo Inicial

Resucitación con Fluidos

• Utilizar preferentemente solución de Ringer lactato sobre solución salina normal, ya que reduce significativamente la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en las primeras 24 horas 3, 4
• Terapia dirigida por objetivos:
  • Mantener gasto urinario >0,5 ml/kg/h
  • Saturación arterial >95%
  • Normalización de frecuencia cardíaca y presión arterial 1
• Evitar resucitación agresiva con fluidos, ya que puede aumentar el riesgo de sobrecarga de líquidos sin mejorar los resultados clínicos 5

Manejo del Dolor

• Dilaudid es preferible a morfina o fentanilo en pacientes no intubados 1
• Considerar analgesia controlada por el paciente (PCA) para manejo óptimo del dolor 1
• La analgesia epidural puede considerarse en casos graves que requieren altas dosis de opioides 1

Soporte Nutricional

• Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de 24-72 horas del ingreso) 1
• Tanto la alimentación nasogástrica como nasoyeyunal son aceptables 1
• Intentar dieta oral si el paciente puede tolerarla (69% de los pacientes pueden) 1
• Evitar nutrición parenteral total a menos que la nutrición enteral no sea tolerada 1

Manejo Específico según Gravedad

Pancreatitis Leve

• Monitorización básica: temperatura, pulso, presión arterial y producción de orina 2
• No administrar antibióticos de rutina 2, 1
• No se requiere TC de rutina a menos que haya signos de deterioro clínico 2

Pancreatitis Grave

• Manejo en unidad de cuidados intensivos o unidad de alta dependencia con monitorización completa 2, 1
• Monitorización horaria de signos vitales, saturación de oxígeno, gasto urinario 2
• Considerar catéter de Swan-Ganz cuando existe compromiso cardiocirculatorio o si la resucitación inicial no produce mejoría clínica 2
• TC dinámica con contraste entre 3-10 días después del ingreso 2

Manejo de Complicaciones

Pancreatitis Biliar

• CPRE urgente con esfinterotomía en casos de:
  • Pancreatitis biliar grave con colangitis, ictericia o conducto biliar dilatado 1
  • Debe realizarse dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas 1
  • En presencia de colangitis, realizar dentro de 24 horas 1
• Colecistectomía y limpieza del conducto biliar:
  • En pancreatitis biliar leve, realizar colecistectomía laparoscópica dentro de 2-4 semanas 2, 1
  • Evaluación preoperatoria del conducto biliar común con bioquímica hepática y ultrasonido 2

Pancreatitis Necrotizante

• Repetir imágenes (TC) si hay deterioro clínico 1
• Monitorizar signos de necrosis infectada (fiebre persistente, aumento de leucocitos, deterioro clínico) 1
• Intervención escalonada:
  • Drenaje percutáneo con catéter (PCD) como primera línea para necrosis infectada 1
  • Técnicas mínimamente invasivas si PCD es insuficiente 1
  • Necrosectomía quirúrgica abierta solo cuando fallan los enfoques mínimamente invasivos 1

Uso de Antibióticos

• No administrar antibióticos de forma rutinaria en pancreatitis leve a moderada 2, 1
• En necrosis pancreática extensa (>30% de la glándula), si se usa profilaxis antibiótica, limitarla a un máximo de 14 días 1
• Tratar infecciones específicas (pulmonares, urinarias, biliares o relacionadas con catéteres) según corresponda 2

Enfoque Multidisciplinario

• Manejo o derivación a una unidad especializada para pacientes con pancreatitis necrotizante extensa 1
• Equipo multidisciplinario que incluya especialistas en cirugía, endoscopia, cuidados intensivos, gastroenterología y radiología 1
• Cada hospital que reciba ingresos agudos debe tener un único equipo clínico designado para manejar a todos los pacientes con pancreatitis aguda 1

Seguimiento

• En pacientes con pancreatitis leve o índice de severidad TC de 0-2, realizar TC adicional solo si hay cambios en el estado clínico 2
• En pacientes con índice de severidad TC de 3-10, realizar TC de seguimiento si el estado clínico se deteriora o no muestra mejoría continua 2