Manejo de Paciente de 75 Años con Pancreatitis Aguda Metabólica y Comorbilidades
El manejo óptimo para esta paciente de 75 años con pancreatitis aguda metabólica grave (RANSON 3, BISAP 4), enfermedad renal crónica agudizada, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y leucocitosis debe incluir traslado inmediato a una unidad de cuidados intensivos con monitorización completa y soporte de sistemas.
Evaluación de Severidad y Monitorización
- La paciente presenta pancreatitis aguda severa según sus puntajes de severidad (BISAP 4, RANSON 3)
- La edad avanzada (75 años) es un factor de riesgo independiente para enfermedad grave 1
- La leucocitosis (21,000) indica respuesta inflamatoria significativa 1
- Requiere monitorización intensiva que incluya:
Reanimación con Líquidos
- Iniciar reanimación con solución Ringer lactato (preferida sobre solución salina normal) 1
- Ajustar la terapia dirigida por objetivos para mantener:
- Gasto urinario >0.5 ml/kg/h
- Saturación arterial >95%
- Normalización de frecuencia cardíaca y presión arterial 1
- Precaución especial: Moderar la reanimación agresiva con líquidos debido a la enfermedad renal crónica agudizada (TFG 15 mL/min/1.73m²) 1
Manejo Antibiótico
- Iniciar antibióticos profilácticos debido a la severidad de la pancreatitis
- La cefuroxima intravenosa es una opción razonable considerando eficacia y costo 2
- Evaluar y tratar específicamente la causa de la leucocitosis (21,000) con neutrofilia, que sugiere posible infección 1
Estudios de Imagen
- Realizar TC dinámica con contraste entre el día 3-10 de hospitalización (considerando función renal)
- Utilizar contraste no iónico y evaluar posibles complicaciones como necrosis pancreática 2, 1
- Considerar ultrasonido transabdominal para evaluar posible etiología biliar 1
Manejo Nutricional
- Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de 24-72 horas de admisión)
- Tanto la alimentación nasogástrica como la nasoyeyunal son aceptables 1
- Evitar nutrición parenteral total a menos que la nutrición enteral no sea tolerada 1
Manejo del Dolor
- Considerar analgesia controlada por el paciente (PCA)
- Evitar AINES debido a la enfermedad renal crónica agudizada 1
- Preferir dilaudid sobre morfina o fentanilo en pacientes no intubados 1
Manejo de Comorbilidades
Enfermedad Renal Crónica Agudizada
- Monitorizar estrictamente el balance hídrico
- Ajustar dosis de medicamentos según función renal
- Considerar terapia de reemplazo renal si hay deterioro significativo
Diabetes Tipo 2
- Mantener control glucémico estricto
- Suspender temporalmente metformina si estaba en uso previo
- Considerar insulinoterapia para manejo de hiperglucemia 2
Hipertensión Arterial
- Mantener medicación antihipertensiva ajustada según estado hemodinámico
- Monitorizar presión arterial frecuentemente
Evaluación de Etiología
- Descartar causa biliar mediante pruebas de función hepática y ultrasonido 1
- Si hay sospecha de etiología biliar con obstrucción o colangitis, considerar CPRE urgente 1
- Evaluar niveles de triglicéridos como posible causa metabólica 1
Manejo Especializado
- Manejar en unidad especializada con equipo multidisciplinario
- Incluir especialistas en cirugía, endoscopia, cuidados intensivos, gastroenterología y radiología 1
- Considerar intervenciones mínimamente invasivas si hay deterioro clínico o evidencia de necrosis infectada 1
Consideraciones Especiales
- La edad avanzada y las comorbilidades aumentan significativamente el riesgo de mortalidad
- La leucocitosis marcada requiere vigilancia estrecha para identificar focos de infección
- La enfermedad renal crónica complica el manejo de líquidos y la elección de medicamentos
- Vigilar complicaciones metabólicas como hipocalcemia e hiperglucemia 1
Este enfoque integral y multidisciplinario es fundamental para reducir la morbimortalidad en esta paciente con múltiples factores de riesgo y comorbilidades significativas.