What is the best management approach for a 75-year-old patient with acute metabolic pancreatitis, chronic kidney disease (CKD), type 2 diabetes mellitus, hypertension, and leukocytosis?

Manejo de Paciente de 75 Años con Pancreatitis Aguda, ERC y Diabetes Tipo 2

El manejo óptimo para esta paciente de 75 años con pancreatitis aguda metabólica, enfermedad renal crónica agudizada (TFG 15 mL/min/1.73m²), diabetes tipo 2 e hipertensión arterial debe centrarse en un abordaje multidisciplinario con especial atención al manejo de fluidos, control glucémico y tratamiento de la leucocitosis.

Manejo de la Pancreatitis Aguda

• Hidratación adecuada pero controlada:

  • Administrar fluidos cristaloides (preferentemente solución Ringer lactato) ajustados a la función renal
  • Monitorizar estrictamente el balance hídrico debido a la ERC agudizada
  • Evaluar respuesta hemodinámica y ajustar según necesidad

• Control del dolor:

  • Analgésicos ajustados a función renal (evitar AINEs)
  • Opioides a dosis reducidas con monitorización estrecha

• Soporte nutricional:

  • Iniciar alimentación enteral temprana si es posible
  • Dieta baja en grasas (<30% de calorías totales)
  • Restricción proteica a 0.8 g/kg/día por la ERC 1

Manejo de la Infección (Leucocitosis de 21,000)

• Evaluación de foco infeccioso:

  • Descartar necrosis pancreática infectada mediante TC con contraste (considerar riesgo-beneficio por la ERC)
  • Hemocultivos y cultivos de otros sitios según sospecha clínica

• Antibioticoterapia:

  • Iniciar antibióticos de amplio espectro ajustados a función renal si hay evidencia de infección
  • Ajustar según resultados de cultivos

Manejo de la Diabetes y ERC

• Control glucémico:

  • Suspender metformina debido a TFG <30 mL/min/1.73m² 2
  • Utilizar insulina como terapia principal para el control glucémico en esta fase aguda 2
  • Monitorización frecuente de glucemia capilar

• Manejo de la ERC agudizada:

  • Evitar nefrotóxicos
  • Ajustar todos los medicamentos a la función renal
  • Monitorizar electrolitos, especialmente potasio y bicarbonato
  • Considerar suplementación con bicarbonato si niveles <22 mmol/L 2
  • Valoración por nefrología para posible terapia de reemplazo renal si deterioro progresivo

• Manejo antihipertensivo:

  • Mantener IECA o ARA-II si la paciente los recibe y no hay contraindicación aguda
  • Objetivo de presión arterial individualizado (140-150/90 mmHg podría ser razonable)

Plan de seguimiento y transición

• Monitorización estrecha:

  • Signos vitales
  • Balance hídrico
  • Función renal y electrolitos
  • Niveles de amilasa/lipasa
  • Parámetros inflamatorios

• Transición a terapia crónica tras resolución de la fase aguda:

  • Considerar SGLT2i cuando la pancreatitis se resuelva y si la TFG mejora a ≥20 mL/min/1.73m² 2
  • Evaluar GLP-1 RA como opción para control glucémico a largo plazo si no hay contraindicaciones 2
  • Educación estructurada en autogestión de diabetes y ERC 2

Consideraciones especiales

• La pancreatitis aguda en pacientes con ERC tiene mayor morbimortalidad 3
• La diabetes puede ser tanto causa como consecuencia de la pancreatitis 4, 5
• Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de pancreatitis aguda 6
• La hipertrigliceridemia puede ser un factor desencadenante de la pancreatitis que requiere manejo específico 7

Este abordaje integral prioriza el manejo de las condiciones agudas mientras se optimiza el tratamiento de las enfermedades crónicas subyacentes, con el objetivo de reducir la morbimortalidad y preservar la función renal residual.