What are the preferred anticoagulants (AntiCoagulants) for patients requiring anticoagulation with a specific target, such as stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation (AFib) with impaired renal function?

Anticoagulantes en Pacientes con Fibrilación Auricular y Función Renal Deteriorada

Para pacientes con fibrilación auricular no valvular y función renal deteriorada, apixaban es el anticoagulante preferido debido a su menor eliminación renal (25%) y perfil de seguridad favorable en esta población. 1, 2

Selección del Anticoagulante Según Función Renal

Insuficiencia Renal Moderada (CrCl 30-49 mL/min)

• Apixaban: 5 mg dos veces al día; reducir a 2,5 mg dos veces al día si el paciente tiene ≥80 años o peso ≤60 kg o creatinina sérica ≥1,5 mg/dL 1, 3
• Rivaroxaban: 15 mg una vez al día (con alimentos) 1
• Edoxaban: 30 mg una vez al día 1
• Dabigatran: 110 mg dos veces al día (en Europa) o 150 mg dos veces al día (en EE.UU.) 1, 4

Insuficiencia Renal Grave (CrCl 15-29 mL/min)

• Apixaban: 2,5 mg dos veces al día 1, 3
• Rivaroxaban: 15 mg una vez al día (con alimentos) 1
• Edoxaban: 30 mg una vez al día 1
• Dabigatran: No recomendado 1, 4

Enfermedad Renal Terminal (CrCl <15 mL/min) o Diálisis

• Warfarina: INR objetivo 2-3 1
• Apixaban: 2,5 mg dos veces al día (aprobado en EE.UU. pero no en Europa) 1, 3
• Otros DOAC: No recomendados 1

Ventajas de Apixaban en Insuficiencia Renal

1. Menor eliminación renal: Solo el 25% se elimina por vía renal, comparado con 80% para dabigatran, 50% para edoxaban y 35% para rivaroxaban 1

2. Evidencia de seguridad: Los estudios muestran que apixaban mantiene un perfil favorable de seguridad incluso en pacientes con insuficiencia renal grave 5

3. Reducción de hemorragias: Apixaban demostró una reducción significativa en hemorragias mayores en comparación con warfarina en pacientes con función renal deteriorada 1

4. Dosificación clara: Criterios específicos para reducción de dosis basados en edad, peso y creatinina sérica 1, 3

Consideraciones para Rivaroxaban

• Rivaroxaban 15 mg una vez al día es la única dosis específicamente probada en ensayos clínicos para pacientes con insuficiencia renal moderada 6, 7
• Debe tomarse con alimentos para garantizar una absorción adecuada 1, 2, 8
• La biodisponibilidad se reduce significativamente cuando se toma con el estómago vacío 2
• Mostró una reducción en hemorragias fatales en comparación con warfarina en pacientes con insuficiencia renal moderada 7

Monitorización y Seguimiento

• Evaluar la función renal al inicio del tratamiento y al menos anualmente, o más frecuentemente (2-3 veces al año) en pacientes con insuficiencia renal moderada 1, 2
• Calcular el aclaramiento de creatinina mediante la fórmula de Cockroft-Gault 1
• Evaluar regularmente el riesgo de sangrado utilizando la escala HAS-BLED 1, 2
• Corregir los factores de riesgo de sangrado modificables (presión arterial no controlada, medicamentos concomitantes como AINEs o antiagregantes, consumo de alcohol) 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No ajustar la dosis según la función renal: Puede aumentar el riesgo de sangrado o reducir la eficacia
• Olvidar que rivaroxaban debe tomarse con alimentos: Reduce significativamente su biodisponibilidad
• No monitorizar regularmente la función renal: La función renal puede deteriorarse con el tiempo
• Usar DOACs en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas: Están contraindicados en esta población 2
• Combinar anticoagulantes con antiagregantes sin indicación clara: Aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2

En conclusión, apixaban representa la opción más segura para pacientes con fibrilación auricular no valvular y función renal deteriorada debido a su menor eliminación renal y perfil de seguridad favorable. Rivaroxaban ajustado a 15 mg diarios es una alternativa razonable, especialmente cuando se prefiere la dosificación una vez al día, pero debe tomarse con alimentos. En pacientes con enfermedad renal terminal o en diálisis, warfarina sigue siendo la opción más estudiada.