What is the best treatment approach for a 47-year-old patient with upper gastrointestinal bleeding (GI bleed) likely due to varices, hepatic encephalopathy (West Haven Grade 2), liver dysfunction (Child-Pugh Class C), anemia (normocytic hypochromic, Grade 2), severe thrombocytopenia, mixed hyperbilirubinemia (predominantly direct), and electrolyte imbalance (hyperchloremia, mild hypernatremia)?

Manejo del Sangrado Digestivo Alto Variceal en Paciente con Cirrosis Descompensada

El manejo óptimo para este paciente con sangrado digestivo alto variceal, encefalopatía hepática grado 2, insuficiencia hepática Child-Pugh C, bicitopenia y alteraciones electrolíticas debe incluir resucitación hemodinámica controlada, terapia farmacológica vasoactiva inmediata, antibióticos profilácticos, endoscopía temprana con ligadura, y manejo de la encefalopatía hepática con lactulosa.

Resucitación inicial y estabilización hemodinámica

• Colocar dos accesos venosos periféricos de gran calibre (16-18G) en fosas antecubitales 1
• Iniciar reposición de volumen con cristaloides (1-2 litros), evitando sobrecarga de volumen que podría aumentar la presión portal 2
• Implementar estrategia restrictiva de transfusión:
  • Mantener hemoglobina entre 7-9 g/dL 2
  • Transfundir concentrados de glóbulos rojos cuando Hb <7 g/dL 2
  • Considerar umbral más alto en caso de sangrado masivo o comorbilidades cardiovasculares significativas 1
• Monitorización hemodinámica:
  • Mantener presión arterial media >65 mmHg 2
  • Asegurar diuresis >30 mL/hora 2
  • Evitar sobrecarga de volumen que podría empeorar la hipertensión portal 2

Terapia farmacológica

• Iniciar inmediatamente fármacos vasoactivos (antes de la confirmación endoscópica) 2:
  • Terlipresina: 2 mg/4h durante las primeras 48h, seguido de 1 mg/4h, o
  • Somatostatina: infusión continua de 250 μg/h (aumentable hasta 500 μg/h) con bolo inicial de 250 μg, o
  • Octreótido: infusión continua de 50 μg/h con bolo inicial de 50 μg
• Mantener terapia vasoactiva durante 3-5 días para prevenir resangrado temprano 2

Profilaxis antibiótica

• Iniciar antibióticos profilácticos inmediatamente 2:
  • Ceftriaxona IV 1g/día (preferible en pacientes con cirrosis avanzada) 2, o
  • Norfloxacino oral 400 mg cada 12 horas durante 7 días 2
• La profilaxis antibiótica reduce significativamente el riesgo de infecciones, resangrado y mortalidad 2

Manejo endoscópico

• Realizar endoscopía digestiva alta dentro de las primeras 12 horas tras la estabilización hemodinámica 2
• Técnica de elección: ligadura con bandas elásticas para varices esofágicas 2
• En caso de dificultad para control endoscópico, considerar taponamiento con balón como medida temporal 2
• Evaluar necesidad de TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) temprano en pacientes de alto riesgo o si hay fracaso del tratamiento endoscópico 2

Manejo de la encefalopatía hepática

• Iniciar lactulosa para tratamiento y prevención de encefalopatía hepática 3, 4
  • La lactulosa reduce significativamente la incidencia de encefalopatía hepática en pacientes con sangrado variceal (14% vs 40%, p=0.03) 4
  • Dosis: 25-30 mL cada 6-8 horas, ajustando para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias
• Corregir factores precipitantes:
  • Tratar infecciones si están presentes 5
  • Corregir alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasemia (K <3.5 mmol/L) 5
  • Evitar sedantes y medicamentos que puedan empeorar la encefalopatía

Manejo de complicaciones y consideraciones especiales

• Monitorizar estrechamente para detectar signos de resangrado: melena fresca, hematemesis, caída de presión arterial o aumento de frecuencia cardíaca 1
• Corregir la trombocitopenia severa si plaquetas <50,000/μL, especialmente antes de procedimientos invasivos 1
• Corregir alteraciones electrolíticas (hipercloremia, hipernatremia) con fluidoterapia adecuada
• Considerar ingreso en UCI para pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinámica o encefalopatía severa 2

Factores pronósticos y vigilancia

• Vigilar estrechamente los predictores de mal pronóstico:
  • Puntuación Child-Pugh C (aumenta riesgo de mortalidad 7 veces) 6
  • Desarrollo de síndrome hepatorrenal (aumenta riesgo de mortalidad 16.5 veces) 6
  • Progresión de la encefalopatía hepática (aumenta riesgo de mortalidad 2.4 veces) 6
  • Recuento elevado de leucocitos >10,000 células/mm³ 5
  • Hemoglobina <8 g/dL 5

Prevención de resangrado

• Una vez controlado el episodio agudo, iniciar betabloqueantes no selectivos para prevención secundaria de sangrado variceal 2
• Programar sesiones de ligadura endoscópica cada 1-2 semanas hasta obliteración de varices 2

El manejo integral y oportuno de este paciente con múltiples complicaciones de la cirrosis requiere un enfoque multidisciplinario, priorizando la estabilización hemodinámica controlada, el control del sangrado variceal y la prevención/tratamiento de la encefalopatía hepática para mejorar su pronóstico.